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中医药治疗老年性黄斑变性病案分析

来源:学术堂 作者:王老师
发布于:2014-06-27 共2267字
       论文摘要

  老年性黄斑变性(senilemaculardegeneration,SMD),亦称为年龄相关性黄斑变性(age-relatedmaculardegeneration)或增龄性黄斑变性(agingmac-ulardegeneration),好发于50岁左右,年龄越大,患病率越高。双眼可同时或先后患病,进行性损害视力,严重影响老年人的生活质量,是发达国家老年人致盲的最主要原因。由于人口日趋老龄化,我国该病患者日益增多,成为眼科防盲研究的重点课题之一。根据本病临床表现,分成萎缩性(干性型)与渗出性(湿性型),前者比较多见。渗出性老年性黄斑变性的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管,从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。由于本病发病原因不明确,至今尚无有效的治疗方法和预防措施。中医药治疗本病有一定疗效,可在临床上借鉴和应用。
  
  1 病案资料
  
  王某,女,58岁。2013年1月3日初诊。主诉:右眼视力下降5d。病史:患者5d前无明显诱因出现右眼视力下降,伴眼前视物遮挡感。3d前于某医院就诊,诊断为右眼年龄相关性黄斑变性(湿性型),予西药(具体药物不详)口服治疗后,自觉症状无改善,为求进一步治疗,遂于我院门诊就诊,诊断为右眼年龄相关性黄斑变性(湿性)。否认全身其他病变及家族遗传病史。舌质淡,苔薄白,脉沉细。查体:T36.8℃,P80次/分,BP124/58mmHg。眼科检查:右眼视力0.2,矫无助,左眼视力0.8。双眼结膜轻度充血,角膜透明,无染色,前房中深,晶体、玻璃体无混浊,双侧瞳孔等大同圆,双眼对光反射正常。左眼视盘边界清,色正常,C/D=0.3,视网膜未见出血渗出等,黄斑区结构清晰,中心凹光反射存在。右眼视盘边界清,色正常,C/D=0.3,黄斑区可见1PD大小黄白色病灶,少许出血。双眼动静脉比2∶3,眼压Tn。黄斑OCT示:右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层浆液性隆起,可见团状高反射。初步诊断:右眼年龄相关性黄斑变性(湿性型)。治疗过程:患者及家属拒绝行右眼PDT或球内注射雷珠单抗治疗,要求保守中药治疗。
  
  予中药方参苓白术散加减治疗。处方:党参15g,炒白术15g,茯苓15g,山药15g,白扁豆15g,鸡内金20g,生山楂15g,白茅根30g,茜草10g,生蒲黄10g,藕节15g,炙甘草3g。5剂,水煎服,每天3次。5d为1个疗程,可随症加减。患者经3个疗程的治疗后,右眼黄斑区出血部分吸收,视力提高至0.3。2013年1月19日二诊。患者右眼黄斑区再次出血,色鲜红,予生三七粉口服,在原方基础上加用炙黄芪40g、墨旱莲20g、花蕊石20g。5剂,水煎服,每天3次。5d为1个疗程,治疗1个疗程后,患者右眼黄斑区CNV稳定,未见新鲜出血,视力提高至0.4。复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层极轻微浆液性隆起,其下色素上皮层亦隆起。续用二诊方,随症加减,5d为1个疗程,12个疗程后,右眼黄斑区出血吸收,结构欠清,视力提高至0.5。
  
  复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层隆起较前明显好转。在原方基础上去茜草、藕节、山药、生山楂、鸡内金,加用菟丝子20g、枸杞子15g、昆布15g、牡蛎30g、瓦楞子30g、陈皮15g、法半夏15g。5剂,水煎服,每天3次。5d为1个疗程,治疗6个疗程后复诊,患者右眼黄斑区未见明显出血、渗出,视力提高至0.6,复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层稍欠平整。后予中成药复明片、血栓通间断口服,3个月后随访,右眼视力稳定,眼底未见明显异常。
  
  2 讨论
  
  本病为黄斑部结构的衰老性改变,可累及视网膜色素上皮、感光细胞层和脉络膜多层组织,随着年龄增长,视网膜色素上皮(RPE)功能障碍,RPE细胞内物质积聚,细胞外基质异常地聚集于基底膜,在RPE与Bruch膜之间许多嗜伊红物质积聚形成玻璃膜疣。玻璃膜疣处的色素上皮、Bruch膜及视细胞发生不同程度的变性、增生或萎缩,亦可引起Bruch膜内胶原增厚,以及后弹力层断裂,致使脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下,形成脉络膜新生血管(choroid neo-vascularization,CNV)。由于新生血管的结构特点决定其必然发生渗漏和出血,从而形成渗出性SMD。
  
  继而结缔组织增生,晚期形成瘢痕组织,正常的视网膜和脉络膜组织被破坏,因而引起视力下降及视物变形。中医学认为,眼睛虽是局部器官,却系五脏六腑之精华所聚,不能孤立地就眼论眼,必须从整体出发来认识和治疗眼病。有关学者提出了眼科六经理论,并建立了内眼结构与六经相属学说,认为黄斑区属足太阴脾经。《兰室秘藏·眼耳鼻门》载:“脾者,诸阴之首也;目者,血脉之宗也。”血属阴,脉为血府,血液能在目络中运行而不外溢,有赖于脾气的统摄作用。由于目为宗脉所聚之处,若脾气虚弱,失去统摄之力,则导致眼部,尤其是眼内发生出血病证。王明芳等教授提出眼科血证四期理论,即出血期、瘀血期、死血期、干血期。四期根据出血时间来划分,治法各异。结合本案,脾气虚弱摄血无力导致的出血,治以健脾益气,并辅以凉血止血、化瘀散结,可达塞源节流之功。本案方中党参、炒白术、茯苓、山药、白扁豆、黄芪健脾益气,白茅根、茜草、生蒲黄、藕节止血,三七粉化瘀止血,鸡内金、生山楂、花蕊石、昆布、牡蛎、瓦楞子、陈皮、法半夏消瘀散结。随着病程的进展进行药味加减,方药配伍,共奏止血不留瘀、散结不伤正之功。通过本病例的成功治疗,证明中医药治疗老年性黄斑变性(湿性型)有较好的疗效,值得临床推广运用。
  
  参考文献
  [1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:314.
  [2]陈达夫.中医眼科六经法要[M].成都:四川人民出版社,1978.
  [3]段俊国.中医眼科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009.
  [4]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:28.
  [5]王明芳,张宗瑞,苟立成.眼科血证四期论治的研究思路[J].中国中医眼科杂志,1999,9(3):164-165.
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