从五轮学说和气血阴阳辨证眼底病

　　眼底病在中医属于“内障”范畴，包括视网膜、脉络膜、视神经及涉及玻璃体的病变。中医古籍中“内障”泛指瞳神及其以内的眼病。正如《医宗金鉴·眼科心法要诀》所述: “内障者，从内而蔽之。”古人由于条件所限，缺乏对眼底的直观认识，未能观察到瞳神所包含部位发病与脏腑之间的关系，因此对眼底病的辨证缺乏专科特色。随着各种眼底检查方法和技术的广泛应用，可以清楚地探知眼底病变并进行动态分析、比较。笔者临床上从宏观辨证和微观辨证方面做了一些探索和总结，希冀开拓眼底病的辨证思路，以充实内容、完善方法，使之更能突出专科特色、切合实际、提高临床疗效。

　　1、从五轮学说和病理变化进行微观辨证

　　眼底发生病变时，单从眼球外观上观察是不够的，只有借助现代检查才能收集到细微的病理改变资料，并依据眼部的结构改变和病理产物等，以中医传统理论指导进行微观辨证，方能准确辨析疾病的本质，有的放矢的治疗。微观辨证不仅保持了中医眼科的特色，同时使辨证论治深入微观层次，对于不易察觉的疾病初期，或病变发展过程中的结构和病理产物改变，微观辨证可及时指导调整治则、增减方药，从而缩短疗程和提高疗效。

　　1. 1 从五轮学说进行脏腑辨证

　　1. 1. 1 五轮学说之“瞳神属肾” 中医眼科专科辨证的理论依据以“五轮学说”为主。五轮学说源于《灵枢·大惑论》: “五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”后世在此基础上发展，至《太平圣惠方·眼论》提出五轮与内脏的关系; 明·傅仁宇《审视瑶函》中五轮学说的内容则更为系统和丰富。五轮学说的精髓是轮脏相应，将眼的胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神 5 部分称为肉、血、气、风、水五轮，分属脾、心、肺、肝、肾五脏，体现了眼与整体不可分割的关系。从结构和功能上讲，眼底居内，不易感受外邪，而与肾精关系密切，肾精不足不能上注于目，致结构不完整，可导致先天性、遗传性眼病; 而后天失养、气血津液不足，可致视物不清诸症，故眼底病以正虚为本。而《灵枢·大惑论》以“骨之精为瞳子”概之，强调肾在眼底病中的重要作用。故眼底病的治疗重视补益肝肾，常用方剂有驻景丸加减方、杞菊地黄丸、石斛夜光丸、左归丸等。

　　1. 1. 2 眼底五轮辨证 不可否认，五轮学说长久以来肩负着眼病辨证论治的重要角色，但五轮中水轮病变最为复杂，因此对眼底病中医药治疗“瞳神属肾”的指导意义相对比较局限。肖国士认为，五轮学说的不足之一是对水轮论述不详、概念不清，对目系又未提及。特别是在引进现代医学检查手段后，中医对以眼底病为主的瞳神疾病认识水平有了明显提高，扩大了望诊范围，“瞳神属肾”的理论已不能解决眼科临床辨证论治中的困惑。

　　现代许多中医眼科医家在治疗水轮病变即瞳神疾病时发现，水轮病变不但与肾有关，而且还与五脏均相关。如中医眼科名医陈达夫提出“肉眼组织与脏腑经络相属”学说，认为脉络膜当属手少阴心经，视神经、视网膜、虹膜、睫状体及晶状体悬韧带当属足厥阴肝经，视网膜黄斑区当属足太阴脾经，眼内一切色素属足少阴肾经，玻璃体当属手太阴肺经，房水当属足少阳胆经。邱礼新提出眼底病的“内五轮”假说并指出，视神经及视网膜神经上皮层内属于肝，脉络膜及视网膜内属于心，黄斑内属于脾，玻璃体内属于肺，视网膜色素上皮层内属于肾。近年出版的《中西医结合眼科学》“辨眼内病症”部分等，对眼内疾病的脏腑辨证进行了有益探讨和补充。临证之时可参考借鉴以上理论，同时根据五行理论综合分析相关脏腑，以全面确定病位。因此治疗方面，视神经及视网膜神经上皮层病可用逍遥散加减，脉络膜及视网膜病可用驻景丸加减，黄斑病可用益气聪明汤或小柴胡汤加减，玻璃体病、视网膜脱离可用生脉散加味，视网膜色素上皮层病变可用四君子汤加减。

　　1. 2 从常见病理变化进行局部辨证

　　主要指眼底络脉形态和气血津液的循行异常以及病理产物停滞引起的病变。常见的眼底病理变化有: 组织损伤: 主要指退变、萎缩和坏死; 炎症:包括渗出、增生和机化; 血循环障碍: 常见充血、出血、阻塞和痉挛等。

　　1. 2. 1 眼底虚证改变 由气血亏虚或肝肾阴虚引发的退行性改变、目络空虚失充、组织失养，症见视盘色淡或边界不清、视网膜血管细、视网膜水肿等。气虚者加黄芪、党参，血虚者加黄精、当归，偏阴虚者加桑椹子，偏阳虚者加山茱萸、补骨脂。

　　1. 2. 2 眼底实性改变 情志失调、肝阳上亢、肝风内动致络脉挛急，症见视力昏朦、视网膜动脉痉挛、粗细不均等，治以平肝潜阳，方用天麻钩藤饮。

　　气血循运不畅致络脉瘀滞，症见视力锐减、眼胀痛、视盘色红边不清、视网膜静脉纡曲、视网膜渗出、水肿、出血及黄斑水肿等，治以活血利水，方用五苓散和失笑散。热邪伤络或邪结郁久化热损伤络脉，症见视力减退、视网膜血管充盈扩张、静脉呈紫红色、视网膜出血、渗出及新生血管、视网膜浆液性脱离、玻璃体混浊，治以凉血止血，方用生蒲黄汤。络脉损伤日久，引起其自身失养，出现络脉闭阻，症见视力下降或视野缺损、血管呈白线状或有白鞘、视网膜缺血，治以活血化瘀，方用桃红四物汤。

　　2、从气血阴阳进行整体辨证

　　眼和全身是局部与整体的关系，虽然眼球具有自身的调节血液循环、神经支配功能和完善的屏障结构，但只有在整体调控的基础上才能体现眼部的自身特点。对于老年性、退行性病变等全身功能异常引起的眼病，以及全身疾病导致的眼部症状和机体免疫功能失调，整体因素起主导作用，要结合全身状态辨析寒热虚实和脏腑盛衰对眼底病发病的影响，明确整体对局部的制约作用。整体辨证的核心是辨气血失调、阴阳失衡和内生五邪。气血失调包括气虚、气滞、血虚、血瘀和血热，阴阳失调重在确定病变脏腑，继之分析其阴阳盛衰、内生五邪的病理机制指风气内生、寒邪中络、湿邪停滞、津伤化燥和火热内扰。

　　总之，眼底病的诊治分析病机是关键，辨证应从整体和微观两方面进行，根据眼底表现按照定脏腑-定虚实-定气血阴阳的过程连贯归纳分析，同时联系中医眼科理论全面分析，切不可机械化。如对于年龄相关性黄斑变性(AMD) 的治疗，吴乐正认为其早期玻璃膜疣形成阶段以气虚为主，尤以脾气虚为明显; 中期视网膜色素上皮脱离则以气虚、血虚、肝郁等虚实杂证多见; 晚期脉络膜新生血管膜形成或出血则主要以痰湿、血瘀、肝郁等本虚标实证为主;干性黄斑变性则多呈气血虚-肝肾虚-因虚致瘀的发展过程。李波等总结李传课辨治 AMD 经验，提出老年体衰、肝肾亏虚是主要病机，肝阳偏亢、心火动血是出血的常见病机，肝脾失调、升降失常是渗出的常见病机。安娜、巢国俊认为，湿性黄斑变性主要责之肝郁脾虚，可选用小柴胡汤加减治疗，只要辨证得当均可取得一定疗效。

　　微观辨证打破了古代眼科医家只认为“内障”属虚、以肾为主的观点，补充了前人之不足。需要注意的是临证时，务必将眼底局部的表现和患者的自觉症状及全身见证结合，四诊合参，综合分析，方能不失偏颇，达到辨证全面、正确施治收效。

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