视觉诱发电位鉴别视神经炎的准确性分析,中医眼科论文

　　视神经炎是视神经的炎性变化，全世界均可发生。单眼视神经炎在全球的发病率为 0. 94 - 2. 18/100 000,且存在种族和地域差异[1-4].发病率研究显示该病好发于女性，男女发病率之比约为 1: 3,尤其好发于 18 ~ 45 岁的白种女性[2-3,5].

　　典型的视神经炎患者表现为单眼视力亚急性丧失和眼球移动时眼眶疼痛，视力丧失通常发生在发病后几小时到几天内[6].

　　视力缺失的严重程度在个体间差异较大，一般 2 周内视力下降到最低点，早期可有色觉障碍。而非典型性视神经炎无特征性临床表现和体征，很容易被漏诊或误诊。尽管多数患者视力在 1 ~3 个月内恢复，但视神经炎反复发作和未彻底康复的炎症可影响患者的视敏感度、对比灵敏度、色觉、视野及瞳孔对光反射等[7].延迟诊断可能会影响到患者的治疗和转归。因此，视神经炎的早期诊断和治疗显得特别重要。

　　视觉诱发电位（ visual evoked potential,VEP）是大脑皮质枕叶区对视刺激发生的电反应，代表视网膜接受刺激经视路传导至枕叶皮层而引起的电位变化[8].VEP 可检测从视网膜到视觉皮层，即整个视觉通路的功能完整性。通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激左、右眼，在视觉皮层记录诱发电位（ P100） .依据 P100 潜伏期和波幅变化分析通路损害在视网膜、视交叉前或视交叉后的水平，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估。VEP 作为一种检测视神经亚临床损害的敏感手段，在眼科部分疾病的诊断及鉴别诊断中受到了多数学者的关注。本研究拟通过比较视神经患者和健康对照人群的VEP（ P100）差异，绘制 ROC 曲线，评价 VEP 鉴别视神经炎的准确性，为探索更加灵敏、快速、客观的视神经炎诊断方法提供依据。

　　1 对象与方法
　　
　　1. 1 对象选取 2013 年 9 月-2014 年 8 月在蚌埠市第二人民医院门诊或住院部的视神经炎患者 36 例作为观察组，选取同期在我院体检中心体检的健康人群 32 例作为对照组。观察组中男 11 例，女 25 例；年龄 24 ~72 岁，平均年龄（ 48. 58 ±11. 85）岁；单眼 32 例，双眼 4 例；病程 5 ~ 20 d,平均 12. 5 d.7 例患者视力为眼前指数，其余患者（ 29 例）视力均在 0. 1 以上。对照组中男 9 例，女 23 例；年龄在 40 ~ 67 岁，平均年龄（ 51. 72 ± 8. 73）岁，单眼 20 例，双眼 12 例；裸眼视力 0. 5 以上。2 组间在年龄、性别等人口学特征上无统计学差异（ P >0. 05） ,具有可比性。

　　1. 2 方法在征得研究对象知情同意后，检测其 VEP 变化。

　　VEP 检测采用视觉电生理检查系统（重庆康华瑞明有限公司AVS-2000EX 型） ,受检者保持自然瞳孔，安静坐式，选用盘状电极，分别将记录电极、参考电极和地电极置于枕骨粗隆上约1. 5 cm、前额正中及耳背隆骨处，遮盖其对侧眼，距离刺激器 1米，平视刺激器进行测试。图形视觉诱发电位（ P-VEP）采用黑白棋盘格图形翻转刺激，全视野刺激，对比度100%,图形翻转频率为 2 Hz,分析时间 250 ms,平均次数 100 次以上；护目镜视觉诱发电位（ H-VEP）采用护目镜产生的红光对视网膜进行刺激，刺激频率为 0. 5 Hz,单刺激，闪光颜色红光，低通频率为 75 Hz,高通频率为 0. 1 Hz.记录两组 VEP（ P100）的潜伏期和波幅。

　　1. 3 统计学方法研究所得数据采用 SPSS17. 0 统计学软件包进行分析，定量资料用 x珋 ± s 表示； 2 组间定量资料的比较采用 t 检验，检验水准 ɑ =0. 05.

　　2 结果
　　
　　观察组中有 7 例（ 7 眼）患者视力为眼前指数，对其行 H-VEP 检查，其余 29 例（ 33 眼）视力均在 0. 1 以上，行 P-VEP 检查，正常对照组中 32 例（ 44 眼）均行 P-VEP 检查。与对照组相比，观察组的 VEP（ P100）潜伏期明显延长，差异有统计学意义（ P <0. 001） ; 观察组的 VEP 波峰与对照组相比显着降低，差异有统计学意义（ P <0. 001） .见表 1.

　　本研究绘制了 ROC 曲线来评估用 VEP 潜伏期和波峰鉴别视神经炎患者和健康对照的准确性。由 ROC 曲线可知，用VEP 潜伏期和波峰鉴别视神经炎患者均由一定的准确性，ROC 曲线下的面积（ Area）分别为 0. 80 和 0. 722,差异有统计学意义（ P < 0. 001） .VEP 潜伏期与波峰的最佳截断值为102. 11 和 9. 53.见表 2、表 3; 图 1、图 2.【1】

　　
　　3 讨论
　　
　　VEP 作为临床眼科学和眼科学研究中必不可少的辅助检查工具，可以评估视神经从视网膜传至大脑皮层的功能完整性。在临床实践中，VEP 常用于诸如视神经炎、视神经萎缩或由肿瘤引起的视神经压迫等视神经疾病的诊断。视神经炎是视神经的炎性变化，是眼科中较为常见的视神经疾病，其病因复杂，病变部位多变，仅凭常规检查很难客观评判视觉功能的损害，且反复发作和未彻底康复的炎症可影响患者的视敏感度、对比灵敏度、色觉、视野及瞳孔对光反射等[7].而部分视神经炎患者常规眼底检查和头颅 CT 是正常的[9],因此容易被漏诊或误诊，从而错过最佳治疗时间，影响预后和转归。因此，寻找一种快速、灵敏、客观的诊断工具显得特别重要。

　　本研究检测了 36 例（ 40 眼）视神经炎患者和 32 例（ 44眼）健康自愿者的 VEP 潜伏期和波峰，比较 2 组间 VEP 差异。

　　研究结果显示，与对照组相比，观察组 VEP 潜伏期明显延长，而波峰显着降低，这与之前的报道是一致的[9-11].本研究也绘制了 VEP 鉴别视神经炎的 ROC 曲线，结果显示采用 VEP潜伏期和波峰来鉴别视神经炎均具有一定的准确性，ROC 曲线下的面积分别为 0. 80 和 0. 722.有报道 VEP 检查与视野检查之间具有良好的一致性[9].同时，视神经炎 VEP 潜伏期和波峰的异常程度与治疗后视力恢复有关，潜伏期越长，波峰越低，治疗后视力恢复越差，预后越差[9].因此，本研究结果支持 VEP 作为视神经炎诊断和评估预后的一种辅助检查方法，临床中若考虑视神经炎时，推荐做 VEP 检查。

　　本研究从研究对象的选取、VEP 操作、数据收集及统计分析等方面采取了严格的质量控制，尽量控制偏移，所得结果有一定的准确性，为探索 VEP 在视神经炎诊断、治疗及评估预后中的价值提供了重要的信息。尽管如此，本研究也有不足之处。首先，研究样本量相对较少，缺乏足够的统计学效能。

　　其次，仅仅绘制了 ROC 曲线，评估了 VEP 鉴别视神经炎患者和健康对照的准确性，计算出了最佳截断值，但没有探索 VEP在区分病例和对照时潜伏期和波峰的参考值范围。再次，只研究了视神经炎和健康对照人群的 VEP 差异，未比较视神经炎患者与其他眼科疾病之间的 VEP 差异，即未探索 VEP 在视神经炎鉴别诊断中的价值；仍然需更多的研究去探索这方面的不足。

　　视觉电生理检查对视觉功能的检查具有无创伤性和客观性优点，它对于一般患者和不能配合心理物理检查的患者均有很好的适宜性。VEP 与视野相结合可以作为了解视神经纤维束是否受累的一种比较敏感、可靠的客观定量检查方法，然而其在临床实际应用中仍有一定局限性。如 VEP 的改变通常不具有特异性的，所以在疾病的诊断中必须与临床病史和其他特殊检查结合，以求诊断的更加客观。

　　总之，VEP 作为一种无创、定量、客观的视功能检查方法，可以结合病史、视野等，给视神经炎患者做出早期诊断，为临床治疗和预后评估提供重要的帮助。

　　【参考文献】

　　[1] Wikstrm J. The epidemiology of optic neuritis in Finland[J]. ActaNeurol Scand,1975,52（ 3） : 196-206.
　　[2] Wakakura Ml,Ishikawa S,Oono S,et al. Incidence of acute idiopath-ic optic neuritis and its therapy in Japan. Optic Neuritis TreatmentTrial Multicenter Cooperative Research Group （ ONMRG） [J]. Ni-hon Ganka Gakkai Zasshi,1995,99（ 1） : 93-97.
　　[3] Jin YP1,de Pedro-Cuesta J,Sderstrm M,et al. Incidence of opticneuritis in Stockholm,Sweden 1990 - 1995: I. Age,sex,birth andethnic group related patterns[J]. J Neurol Sci,1998,159（ 1） : 107-114.