中医眼科论文
糖尿病黄斑水肿（ diabetic macular edema,DME）是导致糖尿病视网膜病变患者视力损害甚至丧失的首要原因，近年来随着糖尿病的患病率逐年升高，糖尿病黄斑水肿的治疗也受到越来越多的关注。目前，DME的发病机制尚不清楚，治疗方式趋于多样化，主要包括激光治疗、抗 VEGF 治疗和糖皮质激素治疗[1],虽取得一定的疗效，但存在一定的局限性，其长期应用的安全性和有效性有待进一步观察。导师孙河教授经多年临床经验运用自拟中药汤剂达明饮在治疗糖尿病视网膜病变方面取得了良好的疗效[2 -6],在临床工作中我们发现达明饮加味治疗重度糖尿病黄斑水肿患者亦可有效的改善黄斑水肿、提高患者视力。我们现回顾性分析了我院治疗的重度糖尿病黄斑水肿患者 9 例（ 12眼） 的治疗情况，现报导如下。
1 资料与方法。
1. 1 临床资料。
研究对象为 2014 年 7 月-2015 年 1 月在我院收治的 II 型糖尿病患者，经眼科门诊行常规眼科检查，及 FFA、OCT 检查诊断为重度 DME 患者 9 例（ 12 眼） ,糖尿病病程 2 ~25 年。雷珠单抗球内注射治疗的患者5 例（ 5 眼） 设为 A 组，其中男 3 例，女 2 例，年龄 38 ~64 岁，平均 51 岁，最佳矫正视力范围治疗前为 0. 04 ~0. 1,平均 0. 08,治疗前经 OCT 检测黄斑区中心凹厚度平均为（ 602. 40 ±48. 77） μm.单纯口服中药汤剂达明饮加味治疗的患者 4 例（ 7 眼） 设为 B 组，其中男2 例，女 2 例，年龄 45 ~61 岁，平均 53 岁，最佳矫正视力范围治疗前为 0. 04 ~0. 12,平均 0. 07,治疗前经 OCT 检测黄斑区中心凹厚度平均为（ 626. 71 ±36. 57） μm.两组患者治疗疗程均为 3 个月，且在发病年龄、性别、病程、治疗前视力、黄斑区中心凹厚度比较，差异无统计学意义。
1. 2 治疗方法。
所有患者均予以基础病的常规疗法，治疗过程中患者的血糖、血脂和血压水平均控制在正常范围内。B 组患者采用免煎天江中药达明饮加味（ 黄芪、生蒲黄、茯苓、生地黄、枸杞子等） 各1 袋，用80 ~100 mL 开水冲泡，每日 2 次早晚空腹服用，3 个月为 1 个疗程。
A 组患者入院后择期行“球内注药术”,术前患者均签署手术同意书，并使用美多丽 - P（ 复方托吡卡胺） 滴眼液每隔 5 min 1 次，连续 3 次点眼使瞳孔充分散大，患者采取仰卧位，常规消毒铺无菌巾，以 2% 利多卡因注射液 2 mL 进行表面麻醉，9 mL 生理盐水反复冲洗结膜囊，碘伏溶液10 mL 冲洗手术部位球结膜3 次，再以9 mL 生理盐水加地塞米松注射液、硫酸庆大霉素混合液冲洗结膜囊。用角膜规尺距角巩膜缘方向 4 mm处标记，1 mL 注射器抽取雷珠单抗注射液 0. 05 mL 于标记处垂直眼球表面进针，确认针头进入玻璃体腔后缓慢注射药液，注射后棉签轻压 3 min 进针处。术毕结膜囊涂抗生素眼膏，包扎术眼，A 组患者治疗期间均行 1 次“球内注药术”.
1. 3 观察指标。
所有患者治疗前后均进行详细的眼科检查，包括视力、裂隙灯、眼底、眼压、OCT 检查，记录治疗前后患者最佳矫正视力（ BCVA） 、黄斑区中心凹厚度（ CRT）的情况。
1. 4 数据处理及统计分析。
采用 SPSS19. 0 统计软件对数据进行统计学处理，对治疗前后各观察指标数值采用配对 t 检验，P <0. 05为差异有统计学意义。
2 结果。
治疗 1 个月后 2 组重度 DME 患者的最佳矫正视力均较治疗前提高，经 OCT 检测黄斑区中心凹厚度（ CRT） 治疗后变薄，且 A 组明显优于 B 组，治疗 3 个月后 A 组患者最佳矫正视力及黄斑区中心凹厚度（ CRT） 均不同程度反弹，B 组患者呈持续好转状态。见图 1.
3 讨论。
DME 是糖尿病视网膜病变的治疗难点之一，属眼科的疑难性眼病，可在糖尿病视网膜病变的任何阶段出现，其发生的可能性与 DR 的严重程度密切相关，从轻度非增殖性糖尿病视网膜病变的小于 10% 到严重的增殖性糖尿病视网膜病变的 70%[7].DME 的发病机制非常复杂，至目前为止仍未完全阐明，但多数学者的观点认为本病主要是由于诸多危险因素如长期高血压、高血糖、高血脂等代谢异常导致血 - 视网膜屏障的功能异常，使得液体渗漏聚集在黄斑区所引起的。
血 - 视网膜屏障是存在于视网膜神经组织与血液之间具有选择通透性的组织结构，由视网膜色素上皮层（ 外屏障） 和血管内皮细胞层（ 内屏障） 两部分组成。
正常情况下，该屏障将视网膜的神经元与血液循环相隔离，可以有效的阻止大分子物质和循环细胞从血管层渗入到细胞外和视网膜内。因此，该屏障的结构和功能的完整性是维持细胞内环境的稳定，保证视网膜功能正常的重要因素。一旦血 - 视网膜屏障遭到破坏，那么它将不能严格的控制血浆内的蛋白和水分等大分子物质进入到视网膜实质层，导致视网膜细胞外间隙明显扩张，在黄斑区就表现为视网膜内核层和外丛状层液体的积聚以及视网膜的增厚[8],从而发生黄斑区的水肿。
随着越来越多的研究发现，血管内皮生长因子（ vascular endothelial growth factor,VEGF） 亦称作血管通透因子，是一种具有高度生物活性的功能性糖蛋白，具有很强的促进血管内皮细胞分裂繁殖以及增强毛细血管通透性的能力，它可以通过介导视网膜血管内皮细胞的通透性和细胞内外液体的积聚导致黄斑水肿的发生。因此，抗血管内皮生长因子的治疗也越来越多的应用到糖尿病黄斑水肿的治疗中，成为一个新的治疗靶点。其中以雷珠单抗（ Ranibiznmab） 和贝代单抗（ Bevacizumab） 为代表药物，在糖尿病黄斑水肿的治疗中具有良好的疗效，现已成为目前主要应用抗 VEGF的药物。2010 年 Massin 等[9]经 1 项为期 12 个月的中心临床试验中得出 Ranibiznmab 对改善 DME 患者视力、缓解黄斑水肿具有显着疗效，随访中患者耐受性良好，无不良反应，具有较高的安全性。因此本次治疗选用雷珠单克隆抗体（ Ranibiznmab） ,商品名为 Lucentis作为治疗手段。Ranibiznmab 是一种单克隆抗体片段，从相同亲本鼠抗体获得，能够有效的移植新生血管的形成，降低血管的通透性，可明显的改善糖尿病患者黄斑区的水肿，稳定而有效的提高患者的视力。
虽然抗血管内皮生长因子治疗已取得巨大的进展，但对其长期应用可能存在的安全问题有待进一步解决。目前多数学者认为存在的安全问题包括对VEGF 的完全阻断破坏毛细血管的生理结构可能导致视网膜缺血的发生[10]以及反复注射增加眼内炎的危险。在临床工作中我们发现，抗 VEGF 的治疗是一把“双刃剑”,有相当一部分患者球内注射治疗后虽视力提高但仍反复发作水肿，造成视功能永久损害，因此我们认为根据中医药辨证分型结合球内注射治疗 DME是解决上述问题更好的途径。导师孙河教授认为[11],糖尿病视网膜病变主要的病因病机为阴虚内热→气阴两虚→阴阳两虚，而血瘀、痰湿是眼底病变发展过程中的重要兼证。根据中医眼科六经理论，黄斑属足太阴脾经，属脾，络胃。脾主运化水液，对水液的吸收、转输和布散作用，若脾运化水液的功能健旺，就能防止水湿、痰饮等病理产物的产生。反之，脾失健运必然导致水液在体内停滞，聚湿、生痰，停留于黄斑，造成黄斑水肿。因此我们以益气健脾养阴、祛瘀利水明目为治则，予以中药汤剂达明饮加味。方中重用黄芪，其味甘性微温，归脾经，功能为补中益气、健脾利水，尤善补脾肺之气。配伍黄精补脾益气，养阴益精，二者可使气血生化有源，气行则血行，脉络通畅，血液固摄于脉管之中而不溢于外。佐以蒲黄、三七止血祛瘀，茯苓健脾利水渗湿，利水而不伤正气，可停聚化生痰饮之证，生地黄清热生津、养阴补血，枸杞子可补肾益精、养肝补血，诸药合用，全方具有化瘀不伤正，止血不留瘀之特点。通过前期的临床研究表明[2 -6]达明饮具有益气养阴健脾、化瘀止血通络之效，可有效的减轻糖网病患者的眼部症状，调节机体，改善局部及全身的血液循环，改善患者糖、脂代谢及血液的高粘状态，降低毛细血管的通透性，促进渗出物吸收，从根本上改善视网膜缺氧的状态。本次研究表明，球内注射雷珠单抗治疗 DME 虽起效快，可立即消除黄斑水肿，提高患者视力，但其药效持续时间短，如不再次注射，短期内患者的黄斑水肿立即反复，视力再次下降。此外，由于抗 VEGF 类药物造价普遍较高，对患者造成了一定的经济负担和心理压力，且该药长期注射视网膜造成的缺氧状态如何解决也是目前治疗方法中亟待解决的难题。中药汤剂达明饮加味亦可以有效的治疗糖尿病黄斑水肿，虽起效慢，但作用持久稳定，且经济安全，是一种安全有效的治疗方法。通过前期的临床观察我们认为达明饮加味可以持久有效的改善视网膜的微循环，保护血管内皮细胞的功能，但其联合抗 VEGT 球内注射是否可以延长单次球内注射治疗时间，减少球内注射的次数，降低再次注射的风险，也成为我们下一个研究目标。目前对本病的治疗仅限于少量的病例观察，还需要大量的基础和临床研究来证明中药治疗 DME 的有效性和长远性。下一步我们着眼于收集大量临床病例，进一步探究中西医结合治疗的疗效，以期为糖尿病黄斑水肿的治疗找到更为经济安全有效的方法。
参考文献：
[1] 中华医学会眼科学会眼底病学组。 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（ 2014 年版） [J]. 中华眼科杂志，2014,50（ 11） : 195.
[2] 苗青。 中药达明饮治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的临床实验研究[D]. 哈尔滨： 黑龙江中医药大学，2009.
[3] 牛世煜，孙河。 达明饮治疗糖尿病视网膜病变 42 例临床观察[J].中医药信息，2010,27（ 2） : 61 -62.
[4] 王花。 达明饮联合羟苯磺酸钙治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的临床研究[D]. 哈尔滨： 黑龙江中医药大学，2011.
[5] 滕晓明，孙河。 达明饮结合氩激光治疗增殖期糖尿病视网膜病变的临床研究[J]. 黑龙江中医药，2012,55（ 4） : 23 -24.
[6] 孙河，江海佳。 达明饮对背景期糖尿病视网膜病变 LDL 的影响[J]. 中医药学报，2013,41（ 3） : 138 -139.
[7] Boscia F. Current approaches to the management of diabeticretinopathyand diabetic macular oedema[J]. Int Ophthalmol Cliin,1999,39（ 4） :1 - 18.
[8] Bringmann A,Reichenbach A,Wiedemann P. Pathomechanisms of cystoidmacular edema[J]. Ophthalmic Res,2004,36: 241 - 249.
[9] Massin P,Bandello F,Garweg JG,et al,safety and efficancy of ranibi-zumab in Diabetic Macular eckma （ RESOLVE study） : a 12 - monthrandomized,control - led,double - masked,multicenler phaseIIstudy[J]. Diabetes Care,2010,33（ 11） : 2399 - 2405.
[10] 林琳，盛艳娟。 糖尿病性黄斑水肿的治疗进展[J]. 中华实验眼科杂志，2013,31（ 10） : 992 -996.
[11] 苗青，滕晓明，孙河。 孙河教授治疗糖尿病视网膜病变验案[J]. 中医药信息，2009,26（ 5） : 57 -58.