静脉推注后持续静滴的序贯给药方案设计

　　比伐卢定(Bivalirudin)是美国Medicine公司研发的直接凝血酶抑制剂,为人工合成药物,其抗凝成分为水蛭素衍生物C端的多肽,由20个氨基酸组成,相对分子质量2 180道尔顿[1-2].比伐卢定通过直接抑制凝血酶而发挥作用.

　　比伐卢定在临床主要适应症为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期用药,用药目的是保证手术期间患者处于低凝血状态,以防止术中或术后,由于手术刺激而发生血栓.前期研究表明[3-4],比伐卢定静脉给药后即刻起效,而半衰期较短,约25~30min,因此建议临床合适的给药方式为序贯给药,即先快速静脉推注,然后持续静脉点滴至手术结束,本研究设计静脉推注后持续静滴的序贯给药方案,在健康受试者中进行研究,以阐明比伐卢定在中国健康受试者中的药代、药效学特征及安全性.

　　1材料与方法

　　1.1仪器与试剂

　　1.1.1仪器

　　Agilent 6410B型三重四极杆串联质谱 仪,配有离子喷雾离子源以及AgilentMassHunter Workstation B.01.04(B84)数据处理系统,美国Agilent公司;Agilent 1200高效液相色谱仪,美国Agilent公司;色谱柱为ZorbaxEclipse plus C18柱(2.1mm×100mm,3.5μm),美国Agilent公司.全自动血凝分析仪STA-R(法国STAGO)、Hemochron Response全血凝时间测定仪(美国ITC).

　　1.1.2 试剂

　　比伐卢定标准品,由武汉远大制药集团有限公司提供,纯度为98.2%;地西泮,购自Sigma公司,纯度为98.6%;甲醇、乙腈为色谱纯,购自fisher有限公司,其余试剂均为分析纯;人空白血浆由解放军总医院提供.

　　1.1.3 药品注射用比伐卢定0.25g/支;批号:100601;生产日期:2010年6月,有效期:2年.由武汉远大制药集团有限公司生产.

　　1.2受试者

　　按健康受试者要求选取志愿者

　　试验前所有受试者的脉搏、血压、呼吸等生命体征检查,以及心电图及血、尿常规和肝、肾功能等实验室检查,均在正常范围.询问病史,排除慢性疾病患者,尤其是有出血性疾病病史患者.试验期间,禁烟酒以及刺激性食物.受试者签署经伦理委员会批准的知情同意书后,参加本研究.本次研究中共有12例健康受试者参加并完成试验,男女各半.

　　1.3给药方法及血样采集[5]

　　12名受试者以0.75mg/kg静 脉 推 注 后, 立 即 接 续 以1.75mg·kg-1·h-1的速度匀速静滴4h.分别于推注前与推注结束即刻、静滴开始后10,30,60,120,240拔 针 点,245,250,260,285,300,320,360,480min共15个时间点于对侧上臂静脉各取血10mL.

　　3mL用于血药浓度测定,取得静脉血后马上在冷冻离心机中以9 600r/min的速度,4℃,离心约5min后分离血清,置于-80℃冰箱保存待测.其余3mL血用于凝血四项检验,4mL血用于ACT检验.

　　1.4血药浓度及ACT测定方法采用液-质联用进行血药浓度测定[6-7],内标为地高辛.ACT用全血凝时间测定仪(美国ITC)测定,测定3管取平均值.

　　1.5数据处理.血 药 浓 度-时 间 原 始 数 据 用Phoenix WinNolin 5.2.1处理,采用非房室模型求算药代动力学参数,并计算药效学参数.血药浓度-时间曲线下面积(AUC)以梯形面积法计算.Cmax(或C0)、tmax采用实测值.药效模型采用有基础效的M-M equation模型.

　　2结果

　　2.1比伐卢定序贯给药药代动力学

　　比伐卢定序贯给药10min至静滴结束,血药浓度相对稳定,波动在3 100~4 500μg/L之间,静滴结束后血药浓度迅速降低,见图1.采用非房室模型,12名受试者静脉推注后静滴药代参数如下:

　　Cmax为(6 066±1 909)μg/L;达峰时间tmax为(1.56±1.89)h.消除半衰期t1/2为(0.48±0.15)h;血药浓 度-时 间 曲 线 下 面 积AUClast为 (18 026±6 253)h·μg·L-1;表观分布容积V/F分别为(0.23±0.19)L/kg;清 除 率CL/(F)分 别 为(0.16±0.07)L/h;消 除 速 率 常 数Ke分 别 为(1.52±0.28)h-1.t检验统计分析结果表明,男女间药代动力学参数差异无统计学意义,提示比伐卢定代谢过程无性别差异.结果见表1.

　　

　
　2.2比伐卢定序贯给药药效动力学

　　比伐卢定序贯给药开始至静滴结束,ACT值相对稳定,波动在220~240s之间,静滴结束4h后恢复至给药前.由图1可见,ACT变化趋势与比伐卢定血药浓度变化相吻合,基本上无滞后效应,提示比伐卢定起效迅,且停药后,迅速恢复.图2可见比伐卢定浓度与效应关系符合有基础效的M-M equa-tion模型[8],采用Phoenix WinNolin 5.2.1计算药效学参数,E0=126.87,Emax=340.03,EC50=4 258.03,比伐卢定药效学模型:

　　

　　2.3比伐卢定序贯给药安全性

　　比伐卢定对凝血功能影像明显,但持续时间很短,停药后24h回复至基线水平.12名受试者在给药前后生命体征、血常规、血糖、血脂、肝肾功能等均未出现临床意义变化.试验期间有5例次患者出现不良事件,其中2例牙龈出血,1例鼻衄,均为轻度一过性反应,未作处理后自行恢复,可能与药物有关.

　　另有1例下腹部不适,1例头晕.

　　

　　3讨论

　　PCI过程中使用球囊扩张血管病变,常使血管病变部位的内膜撕裂,斑块内容物尤其组织因子暴露于血液,激活凝血系统形成血栓;另外置入的支架是一种异物,支架金属表面的生物-血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成.因此接受PCI的病人属于血栓高危人群,在围手术期对这部分病人给予适当的抗栓治疗十分重要.

　　PCI手术要求抗凝药物快速起效,并在整个操作过程中维持效果.比伐卢定是快速起效的抗凝剂,但半衰期短,仅20~30min,为在一段时间内保持药物的疗效,应采用静脉持续点滴的给药方式,因此临床多采用序贯给药方式,即先给予负荷剂量静脉推注或快速点滴,再静脉点滴维持剂量,以便快速起效,或尽早达到稳态.前期研究中[9],通过单次静脉推注比伐卢定0.75~1.05mg/kg,健康受试者可以耐受,并建立了比伐卢定PK/PD模型,根据此模型我们设计了静脉 推 注 比 伐 卢 定0.75mg/kg, 再 以1.75mg·kg-1·h-1静脉持续点滴的序贯给药方案.结果表明,静注10min至停药后,其血药浓度 波 动 在3 000~4 500μg/L之 间,对 应 的ACT值波动在220~240s之间,能够满足临床抗栓需求.比伐卢定序贯给药试验期间未出现严重不良事件,凝血功能于停药后24h恢复至正常水平,受试者安全耐受.

　　静脉给予比伐卢定后,抗凝血功能起效迅速,并以浓度依赖方式延激活ACT,但持续时间很短,给药后4h回复至基线水平,这可能与比伐卢定作用机制及代谢有关.比伐卢定作用与肝素不同[10-11],它不依赖于抗凝血酶IV、肝素辅因子Ⅱ等,其为凝血酶直接的、特异的、可逆性抑制剂.

　　凝血酶是凝血反应中起核心作用的丝氨酸蛋白酶:它水解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体;激活凝血因子XⅢ;促进纤维蛋白交联形成稳定血栓的共价结构.同时,凝血酶激活凝血因子V,Ⅷ;激活血小板,促进血小板聚集和颗粒释放.比伐卢定入血后,不与血浆白蛋白相结合,特异性与凝血酶结合,无论凝血酶处于血循环中还是与血栓结合,均可与其催化位点和阴离子结合位点(底物识别位点)发生特异性结合,从而直接抑制凝血酶的活性,因此比伐卢定抗凝血作用强大,起效很快.

　　但 同时因凝 血酶可水解比伐卢定多肽顺序中Arg3和Pro4之间的肽键,使之失活,所以比伐卢定对凝血酶的抑制作用是可逆而短暂的.

　　参 考 文 献

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