阿莫西林克拉维酸钾临床使用不合理性与对策

　　阿莫西林克拉维酸钾属于广谱耐酶复方制剂 , 对流感嗜血杆菌、溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌有良好的作用[1],在临床感染治疗中因疗效确切、毒副作用小而被广泛应用。

　　但作者发现该药在临床使用中存在许多不合理问题 , 且正确用法国内报道较少 , 探讨正确的使用方法 , 确保临床用药安全迫在眉睫。现报告如下。

　　1 临床治疗中应用阿莫西林克拉维酸钾存在问题

　　1. 1药物皮试方面 由于应用阿莫西林克拉维酸钾时可能出现过敏性休克 , 有时会造成患者失去生命 , 因此要求临床应用中必须做皮试。目前临床判断是否过敏存在两种方式 :

　　①采用青霉素皮试来判断是否对本药过敏 , 优点为青霉素价格较低 , 如果皮试呈现阳性时表明患者对阿莫西林过敏 , 则不应继续使用本药 , 这样造成浪费较少 , 比较经济。但弊端是无法反映患者是否对克拉维酸过敏 , 当皮试呈现阴性时 ,应用本药仍可能引起患者出现过敏性休克。②应用本药原药液做皮试液 , 临床上常用本品原药 0.6 g 加入 0.9% 氯化钠注射液 6.0 ml 中做皮试液。好处是可以反映过敏真实情况 , 但弊端是本药价格贵 , 在等待皮试结果的时间内 , 药液已变成深棕色 , 造成浪费 , 加重患者经济负担。

　　1. 2临床中应用浓度过高 本院曾经在微泵中用 30 ml 氯化钠注射液溶解 1.2 g 本品或在 100 ml 0.9% 氯化钠注射液中加入 1.8 g 阿莫西林钠克拉维酸钾 , 药液在十几分钟即变为黄色 , 并逐步加深。

　　1. 3使用溶媒不当 临床上曾在 5% 葡萄糖注射液中加入本品 , 溶液迅速变红棕色。并且随着使用的葡萄糖注射液浓度增高而变色加快。

　　1. 4未注意冲洗输液管 临床上常每天给予多组液体 , 在5% 或 10% 葡萄糖注射液的含药液输完时未使用氯化钠注射液冲洗输液管路直接给予本药 , 或者输注完本药时未使用氯化钠注射液冲洗输液管路直接给予含葡萄糖的药液 , 两种液体在输液管中混合 , 迅速变为深棕色。

　　1. 5药液放置时间过长 临床使用阿莫西林钠克拉维酸钾药液时 , 由于输注液体较多 , 提前配制了本品 , 从配液时间开始未在 2 h 内完成本品滴注 , 使药液逐渐变色 , 最后终止输液。

　　1. 6在预防手术感染时选用本药 为了减少抗菌药滥用 ,降低细菌耐药的发生率 , 防止手术切口出现感染 , 卫生部 （ 现卫计委 ） 分别于 2006 年和 2009 年出台相关规定限制手术抗菌药预防应用 , 其中明确了各类手术的选药 , 但本院妇产科、显微外科、普外科和法医科存在使用本药预防手术感染状况。

　　1. 7给药剂量和用药间隔存在问题 由于个别医生对抗菌药知识掌握少 , 对本品药动学和药效学不了解 , 在治疗方案中应用本药时 , 1 次 /d, 1.8 g/ 次给药。这样用药不但治疗效果差 , 容易因剂量过大而产生毒副作用 , 还容易引起细菌耐药。

　　1. 8临床给药时间过长 主要是在治疗应用中一些科室在使用该药时 , 患者感染已经治愈但仍然继续输注本药。在预防应用本药时 , 未在 48 h 内停药而使用本品多达 3~7 d.

　　2 造成临床应用中存在问题原因
　　
　　主要原因是临床医师对抗菌药物合理使用知识掌握不够 , 接受规范使用培训较少 , 特别是对该药了解较少 , 欠缺正确的使用知识。另外与临床药师对不合理用药干扰力度不大以及医院制定的抗菌药物管理制度不完善、未规范执行制度等有关。

　　3 正确的临床应用方法

　　3. 1本品的皮试 虽然说明书规定本品使用青霉素做皮试 ,但由于无法显示克拉维酸钾的过敏情况 , 因此主张使用本品原药液做皮试 , 皮试液配制方法为取本品 0.6 g 加入 0.9% 氯化钠注射液 6.0 ml 中。为了防止药物浪费 , 使用后的皮试液可以用氯化钠注射液 100 ml 稀释 , 以备输液时使用。

　　3. 2输液时本品 1.2 g 必须应用 0.9% 氯化钠注射液 100 ml稀释 , 保证浓度≤ 1.2 g/100 ml, 并且输液时避免与 5% 或10% 葡萄糖注射液、含维生素 C 药液和 10% 葡萄糖注射液等引起pH值降低的溶液接触。如不可避免时， 必须使用0.9%氯化钠注射液冲管 , 并最好 2 h 内完成输液。

　　3. 3临床治疗应用本品时 , 建议按照药物说明书和抗菌药物应用原则使用该药 , 严禁预防使用该药 , 最好依照时间依赖性抗菌药物作用特点每天分剂量多次给药 , 避免上述错误用药做法 , 以保障该药疗效和安全。同时加强合理使用抗菌药物管理 , 加强相关使用知识培训和抗菌药管理制度的学习 ,加大临床药师干扰临床不合理用药力度 , 并对存在问题较多的医师做出严历的处罚 , 将规范合理用药作为个人考核指标之一。

　　4 小结

　　4. 1pH 值和溶媒影响本品稳定性明显。本品在 pH<6.5 的注射液中易出现变色现象。实验证明[2]

　　使用 0.9% 氯化钠注射液 （pH 值 6.5~7.0） 为溶媒较为稳定。在临床应用中应避免与 pH ≤ 6.5 的溶液接触 , 同时建议大输液厂家在生产 0.9%氯化钠注射液的标签中注明该产品的 pH 值范围 , 便于选择使用。

　　4. 2配制药液放置时间和药液浓度明显影响本品稳定性 ,本品使用 0.9% 氯化钠注射液稀释后 , 溶液浓度越大变色越快。因此最好用 0.9% 氯化钠注射液 （pH=6.5~7.0）100 ml 溶解后 , 保证浓度≤ 1.2g/100 ml, 尽可能在 30 min 内输完 , 且整个使用过程在 2 h 内。为了不引起药品浪费 , 保证安全用药 ,建议本品生产厂家配套提供皮试药液。

　　4. 3加强抗菌药合理应用培训和宣传 , 提高医师对本药的认识 , 出台严格的使用制度 , 规范本药的临床应用 , 以提高临床疗效和安全性 , 防止耐药细菌产生 , 避免毒副作用发生。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 郭骏 . 阿莫西林克拉维酸钾治疗婴幼儿急性上呼吸道感染的药效评价 . 实用临床医药杂志 , 2013, 17（19）：107-108.
　　[2] 沈黎明 . 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾配伍液变色和沉淀的原因分析 . 中外健康文摘 , 2007, 4（4）：17.