结构－过程－结果理论下医患关系紧张的原因与缓解策略

　　随着2009年新一轮医疗卫生体制改革的不断深化，政府所倡导的医疗卫生回归公益性不再仅仅是口号，而是变成了一些实实在在的措施。“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解，医患关系在某些方面也得到了一定缓和，但是构建和谐医患关系是一项长期而艰巨的任务。

　　1、结构－过程－结果理论下医患关系紧张的原因分析

　　1966年，Donabedian提出从结构、过程和结果3个方面评价卫生服务质量。

　　该框架将医疗卫生服务看成是一个由结构、过程和结果构成的系统，三者的关系是:结构要素使过程要素成为可能，过程要素促使产生短期结果(即中间结果)，最终促使产生健康结果。

　　从结构、过程、结果这三个维度去分析问题可以广泛应用于许多领域，比如说医患关系。笔者希望通过从结构、过程、结果这三个维度对医患关系紧张的成因进行宏观的分析，从而为更系统的了解医患关系紧张的成因提供一个思路，为更好的解决医患关系紧张提供更系统的建议。与此同时，有些学者通过对医患关系的影响因素进行综述或循证研究，发现影响医患关系的因素主要有医疗资源配置与卫生公平性，医疗保健政策，医德医风，医疗质量和服务规范，医患沟通不畅，信息不对称，患者自身修养，社会变革和医学文化的变化，新闻媒体的舆论监督，法制因素，医疗费用等。

　　而根据结构－过程－结果理论，这些主要的医患关系影响因素又大致分为结构因素，过程因素和结果因素(见表1)。可见，结构－过程－结果理论对于分析医患关系是有一定价值和应用空间的。

　　2、讨论

　　2．1结构因素、过程因素、结果因素的相互关系

　　结构因素对于医患关系的影响最深刻，而结果因素对医患关系的影响最直接，过程因素则主要起着一个中介作用。结构、过程、结果因素是可以相互影响的，并且彼此关联。比如说，医生的品格和患者的品格等结构因素会作用于医患沟通、人文关怀等过程因素，并且也对费用等结果因素产生作用，从而综合作用于医患关系，而人文关怀等过程因素又会影响到治疗效果等结果因素，而在实践中，这三者又都可以独自直接影响医患关系。因而，如果仅仅从提高医生素质，使公立医院回归公益性，构建有效和谐的沟通，降低患者医疗费用支付比例等某一方面去入手改善医患关系，而不考虑当地的实际情况，其效果都将是有限的。

　　2．2结构因素、过程因素、结果因素与医患改善关系的对策的关系

　　医患关系紧张的现状形成在不同的利益相关者看来，归因是不同的。一般来说，站在“医方”的角度，主要将医患关系紧张归因为政府投入不够，相关制度(如医疗保险体系)不健全或不配套，卫生资源配置不合理，患者维权意识过度强化，医患沟通障碍以及社会不良因素(如“医闹”、媒体的炒作等)的干扰等;站在“患方”的角度，主要将医患关系紧张归因于医院公益性丧失，医务人员职业道德水平下降，医疗卫生服务人文关怀不足等。而根据结构－过程－结果理论，我们则可以对影响医患关系的主要因素进行分类，大致理清结构－过程－结果因素之间的相互关系，并根据各地的实际而着重采取不同的策略。

　　结果因素对医患关系的影响最直接，如费用和治疗效果等，在我国基层医疗卫生欠发达地区，费用和治疗效果通常是影响医患关系的最重要因素，直接影响着患者对医患关系的最终评价，因而从短期来看，我们应着力于采用干预结果因素来改善医患关系，因为结构因素和过程因素短时间内难以改变。然而对于结果因素有一定保障水平的地区则不适用(主要是一些经济发达的地区)，对于这些地区，过程因素则发挥着主导性的作用，过程因素主要通过结果和结构因素来影响医患关系，它本身也可以影响医患关系，如医患沟通的情况可以直接对医患关系产生影响，这在西方发达国家尤为明显，在我国也有调查表明服务态度所引发的患者投诉是最主要的原因。所以在治疗水平和费用有一定保障的情况下，患者更易于注重医患交互的过程，因而从中期来看，应主要通过干预过程因素来改善医患关系;结构因素为根源性因素，如医患双方的道德素质、医疗管理制度等，这些因素从源头上影响着医患关系，是医患关系紧张最本质的归因，这也是与结构－过程－结果理论中结构因素的核心地位相符的，完善合理的制度和培养高素质人才是解决医患矛盾、构建和谐医患关系最根本的办法，而这都需要一个长期艰辛的过程才能达到，因而从长期来看，主要应通过干预结构因素来改善医患关系。综上，医患矛盾的解决是一个长期而艰巨的过程，所以我们应该在不同的时期把握住该时期的重点。

　　3、对策

　　3．1从结构角度探讨解决方案

　　3．1．1加强医生的经济和法律独立性

　　有研究表明，医师的收入应该是当地职工平均工资的2～3倍。

　　而美国、泰国、英国等则为4倍，无论与自身相比，还是与其他行业、其他国家和地区的医生收入相比，我国医生的工资都不算高。因而加强医生在经济上的独立性就显得非常重要，医护人员经济的独立性不仅仅应体现在收入的高保障，更应体现在获得收入方式的相对独立性，即大部分收入相对独立于医院本身的效益，提倡收入的多元化，提高医务人员的技术和劳务工资。通过收支两条线，国家加大投入等方式将医护人员的工资单独核算和发放，建立以病人为中心的绩效考核模式。法律独立则主要是医生的晋升和考核的独立性，保证医生发展不受医院营利趋向的影响。为此，可借鉴西方的有关经验，在全国范围内设立统一的医护人员监管考核机构，扭转某些单位对医生的绝对控制的局面，推广医生多点执业，促进医生的合理流转，实现医院和医生的双向选择，从而提高医护人员的服务积极性。

　　3．1．2通过多样的现代化方式普及健康教育，合理引导患者治疗预期

　　以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为纽带，政府大力投入为支撑，在广泛开展基本健康意识教育和宣传有关基本医学知识的基础上，通过公益广告、网络、多媒体、上门随访等多样化的方式实现宣传的广覆盖，将健康教育放在公共卫生服务的优先地位。疾控和卫生部门可建立定期考核培训制度，保证政策的可持续，效果的可测量，合理引导患者治疗预期，扭转患者对医护人员片面的看法，从而达到缓解医患关系的目的。

　　3．1．3完善医疗纠纷解决机制和相关法制建设

　　医疗纠纷解决机制不仅仅应体现在实体法律上的建设，更应体现在程序上的简便明晰，让患者可闻、可及、可持续。可闻即指患者知道并熟悉医患纠纷解决途径;可及即指患者能很方便的到达可以提出投诉请求的场所和客体;可持续即指患者投诉在成本上的可持续，这种成本主要包括时间、金钱等。如今对于患者实体法上的保护较多，然而对于医生的权益保护的较少。这无疑会影响到医患的沟通质量，立法讲究的是公平和制衡，在给予患者保护的同时，也应该给予医生保护，这就要求分担医生的风险，比如建立医疗责任保险，医疗纠纷人民调解委员会，保险公司等第三方管理制度。

　　同时，还应该建立让患者信赖，第三方独立公正的医疗鉴定制度。医院本身也可以通过建立社会监督员等第三方监督制度来不断改进自己的治疗质量和医患关系。

　　3．2从过程角度来探讨解决方案

　　3．2．1实现沟通模式的多样化，提升患者对医生的信任度

　　当前医患关系模式主要可分为主动－被动、指导－合作、共同参与这三种模式。相应地，医患沟通模式也主要以这三种模式为主。很多学者提倡共同参与型的模式，然而这种模式有其适用范围。三种沟通模式各有利弊，在不同的科室，针对不同的患者，依据具体情况，选择合适的医患沟通模式，更加有利于提高沟通效率和医疗服务质量。对于急诊科，主要以主动－被动为主;对于症状明确的慢性病患者主要是指导－合作型:对于其他患者则主要是共同参与型。Hall等认为患者对医护人员的信任主要包括四个特征:满意度、沟通、技术和隐私保护。信任是良好医患关系的基石，因而医护人员应保护病人隐私，不断提高自己的技术，从而提升患者满意度，促进医患互信，构建和谐的医患关系。

　　3．2．2提倡对患者和医护人员人文关怀的双向性

　　在提倡对患者给予人文关怀的同时，社会也应该给予医护人员人文关怀，这样才能形成一个良性循环，形成一个正反馈，从而保障人文关怀支持机制的可持续性。而现在有关学者则主要是从医方或患者等单一的角度对人文关怀进行探讨，忽视了二者之间的有机联系。从心理学角度讲，单方向的人文关怀的给予是不可持续的，我们不能把医生当作圣人，而是应该以一个普通的人的身份去看待，持续的给予需要和关怀，因而应提倡人文关怀的双向性，由卫生行政管理部门给予医护人员人文关怀，再由医护人员将这种心理能量传递给患者，进而由患者将这种能量反馈给卫生系统，从而形成卫生系统、医护人员、患者三者之间的良性循环机制。对于医生，除了应询问病情以外，更应该关注病人的社会状态，这样患者满意度自然也会提高;对于患者，则应学会理解医护人员的辛劳;对于卫生系统，政府和医院则应加大对医护人员权益的保障力度。

　　3．3从结果角度探讨解决方案

　　优化卫生投入结构，增加对基本医疗保险的投入，降低患者看病的自费比例，是解决医患紧张的重要举措。在一些国家，卫生事业投入平均至少占GDP的5．5%以上，美国已达到13%以上，而在中国，这一比例明显不足;另一方面，卫生投入结构不合理，导致一般群体的平均补助水平较低，一些人依然无法承担昂贵的医药费，居民仍面临沉重的经济负担。因此，我们应着力改善政府预算卫生支出的结构，加大对卫生事业费用的投入力度，增加对公立医疗卫生保健机构的补偿，有计划地将尚未参加社会基本医疗保险的企事业单位职工逐步纳入社会医疗保险范畴，提高对各类社会医疗保险和医疗救助的补偿和转移支付水平，以明晰政府在健康事业中的责任。

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