医学工程论文
摘 要： 髂静脉受压综合征是常见的临床综合征之一, 诊断标准尚未统一。目前影像学检查在髂静脉综合征的诊断中具有重要价值, 主要包括彩色多普勒超声、CT、MRI和血管造影等。本文针对髂静脉受压综合征的病因学及影像学研究进展进行综述。
关键词： 髂静脉受压综合征; 磁共振成像; 体层摄影术, X线计算机; 血管造影术;
Abstract： Iliac vein compression syndrome is one of the most common clinical syndromes, which still lacks a consensus guideline.At present, imaging examinations play an important role in diagnosis of iliac vein compression syndrome, including ultrasonography, CT, MR and angiography.The progresses in etiology and imaging of iliac vein compression syndrome were reviewed in this article.
Keyword： May-Thurner syndrome; magnetic resonance imaging; tomography, X-ray computed; angiography;
髂静脉受压综合征 (iliac vein compression syndrome, IVCS) 也称May-Thurner综合征。1957年, May和Thurner观察430具尸体, 发现22%的尸体右髂动脉和L5共同挤压左髂静脉, 并认为由于长期机械性压迫及髂动脉搏动的刺激, 最终导致左髂静脉管腔狭窄。随着腔内介入技术的发展, IVCS的腔内治疗已成为目前的研究热点, 而血管内支架植入技术则是治疗此类疾病的关键[1]。准确诊断IVCS、评估髂静脉狭窄程度具有重要意义。血管内超声 (intravascular ultrasound, IVUS) 、CTA及MRA等可从不同角度描述左髂静脉狭窄程度, 评估病情严重情况。本文就IVCS的病因学及影像学研究进展进行综述。
1 病因及发病机制
IVCS是由于左髂静脉与右髂动脉、腰骶椎的特殊解剖关系, 导致下肢静脉回流障碍等一系列综合征。正常人的左髂静脉沿盆腔侧壁上行, 向前横行跨过腰骶椎前缘, 以接近直角汇入下腔静脉, 而右髂总动脉亦在腰椎前方向骨盆右侧下行, 故左髂静脉受右髂动脉和第五腰椎的“前压后推”作用。长期动脉搏动和腰骶椎挤压刺激可导致部分患者静脉内膜损伤, 包括弹性蛋白、胶原蛋白减少及内膜纤维化, 从而造成腔内粘连、内膜增生以及“棘状物”, 甚至动静脉间发生粘连等病理改变, 最终影响下肢静脉回流, 导致慢性静脉功能不全 (chronic venous insufficiency, CVI) 及下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 等疾病。
Baron等[2]发现20%正常人存在左髂静脉受压, Liu等[3]发现IVCS的发病率约为14.8%。Wolpert等[4]对24例孤立性左下肢水肿患者行MRA, 发现其中9例伴IVCS。Kibbe等[5]观察55名无明显静脉疾病的志愿者, 发现36名髂静脉受压程度超过25%, 13名髂静脉受压程度超过50%。而Wu等[6]观察500名不伴明显静脉疾病的志愿者, 发现其中37.8%髂静脉受压程度超过25%, 8.8%髂静脉受压程度超过50%。虽然IVCS发病率较高, 且女性发病率高于男性, 但多数无相关临床症状[7]。临床症状和病史特点对诊断IVCS非常重要。此外, 左髂动脉压迫下腔静脉 (尤其当髂动脉分叉点处于较高的位置时) 、肿大的淋巴结、肿瘤及膨大的膀胱等因素均可导致髂静脉受压[8]。
魏尔绍描述DVT的3个因素为内膜损伤、血流缓慢及血液的高凝状态。IVCS可导致内膜损伤, 而其腔内粘连狭窄病理改变又会致下肢血流缓慢, 故IVCS为DVT的危险因素[9]。左髂静脉受压程度超过50%、尤其血液处于高凝状态时 (如制动、怀孕及恶性肿瘤等) , 发生DVT等下肢静脉疾病的可能性大幅增加[7]。尽早明确诊断IVCS, 及时采取适当治疗措施, 有利于减轻患者痛苦和节约诊疗费用。
2 影像学诊断
2.1 超声检查
彩色多普勒超声可见IVCS患者左髂静脉受压处血流变细、流速减缓, 呈杂色血流信号或无血流信号, 同时远端髂内、髂外静脉以及股静脉不同程度扩张、管壁光滑或回声均匀度改变。超声还能观察血管周围情况, 但髂血管解剖位置较深, 易受盆腔气体、腹部脂肪以及静脉内隔膜结构干扰而影响观察结果。为减少盆腔脏器对观察结果的影响, 有学者[10]提出对女性患者可采取经阴道超声观察髂静脉血流, 但在临床实践中发现经阴道超声并不能很好地对髂静脉进行成像。总之, 初诊超声检查疑诊IVCS时, 建议同时行CTA或MRA, 以更加准确了解盆腔解剖结构及血流情况[11]。
IVUS可在腔内评估左髂静脉受压情况, 直接观察静脉壁的“棘状物”、粘连情况及静脉内网眼状改变[12]。与CT和静脉造影相比, IVUS可更简单、准确地显示腔内粘连情况和严重程度。但IVUS为有创检查, 操作复杂, 常用于观察疑难病例或同期接受腔内治疗者。有研究者[13,14]应用IVUS观察左髂静脉受压患者, 未见腔内粘连及“棘状物”, 原因可能是用于探查血管的换能器分辨率较低, 较难显示管腔内病变。
2.2 CTA
与IVUS相比, CTA为微创检查方法, 对静脉成像更清晰, 检查时间更短, 可方便、有效地为制定治疗方案及术后复查提供信息, 目前已广泛用于检查IVCS及其并发症。IVCS的CTA表现为左髂总静脉前后径受压变窄, 横径相应增宽, 同时盆腔内可见大量侧支循环形成;继发血栓时, 管腔内可见充盈缺损。CTA不仅可精确测量左髂静脉受压处的前后径, 还可观察髂静脉与周围组织的关系以及相关并发症 (如下肢肿胀、静脉阻塞及血管周围炎症等) [15,16]。目前, MSCT三维重建技术及薄层扫描成像立体感更强、成像时间更短, 能更直观地显示病变特点, 且在保证图像质量的前提下对比剂用量更少、辐射剂量更低, 尤其适用于对比剂过敏及肾功能不全患者。
检查时需注意以下各点: (1) 图像采集时间应在静脉期稍晚阶段, 可使伪影最小, 从而获得更清晰的静脉图像; (2) 图像采集和重建过程中, 采用不同层厚扫描将影响MPR和三维重建效果, 薄层扫描可使空间分辨率最大化; (3) 发现髂股静脉血栓时, 应重点考虑髂静脉受压可能, 可借助二维断层扫描更好地显示血管解剖结构或“棘状物”[17]。
CTA的不足:虽然目前非离子型对比剂引起的不良反应明显减少, 但CTA仍应慎用于肾功能不全患者和孕妇;此外, CTA不能很好地显示髂静脉内粘连结构, 且难以判断深静脉瓣膜的功能情况[17]。
2.3 MRA
MRA为微创性检查, 无需使用肾毒性对比剂, 无辐射风险, 且单次信号采集可获得血管腔的全部投射图像。MRA能有效评估左髂静脉受压处的血流动力学变化, 可直接量化反映狭窄处的流速及髂内静脉和侧支的逆流情况, 还可通过量化血栓的状态区别其他增生组织, 也较易测量狭窄两端的压力梯度。但与超声及CTA相比, MRA检查费用昂贵、耗时长;虽可有效克服对比剂分布不均的情况, 但易受周围环境尤其是金属的影响, 患者伴有血栓、炎症或有支架植入时, 测量误差明显增大[9,17,18]。McDermott等[19]发现MRA对同一患者的测量结果存在差异, 认为患者的水化状态可能影响MRA测量结果, 尤其髂静脉受压程度较大时, MRA常夸大其受压程度。由于新鲜血栓形成时的高铁血红蛋白具有较强的顺磁性, 可致T1缩短, 故MR直接血栓成像技术 (MR direct thrombus imaging, MRDTI) 可用于诊断急性期髂静脉血栓[20,21]。有研究[20]发现MRDTI诊断DVT的敏感度为97%~100%, 特异度为100%, 且观察者间一致性良好 (Kendall系数0.89~0.98) 。
2.4 血管造影
目前静脉造影被认为是诊断静脉疾病的金标准, 其优点是可全面显示下肢深静脉图像, 判断瓣膜功能, 评估血流动力学情况。左髂静脉受压的静脉造影表现如下: (1) 受压静脉处扭曲、增宽, 呈喇叭口样改变; (2) 受压静脉内见不同程度的点状或多处充盈缺损; (3) 受压髂静脉完全闭塞; (4) 腰升静脉或盆腔大量侧支循环显影; (5) 对比剂排空延迟或潴留。
经股静脉插管造影能提供准确、客观的高质量图像, 并可定量测定髂静脉狭窄处的压力, 而且较经足背静脉造影更好地显示髂静脉受压情况。通常认为髂静脉狭窄处压力梯度超过2mmHg提示存在血流动力学明显改变, 但多数患者处于仰卧位时压力梯度无明显变化, 故多项研究[22,23]认为髂静脉狭窄处压力梯度小于4mmHg不足以诊断IVCS。但血管造影属有创检查, 且肾功能不全患者有发生对比剂肾病的风险, 需谨慎选用[24]。
综上所述, IVCS在下肢静脉疾病发生发展中具有重要作用, 其如何准确评估髂静脉备受重视。目前各种影像学检查技术各有利弊, CTA、MRA不仅可显示髂静脉受压程度, 同时还能观察周围组织情况, 明确髂静脉受压原因, 必要时可采取最大密度投影、容积再现及多平面重建等技术。对于需接受治疗的患者, 术中可采用血管造影检查, 也可配合腔内超声检查, 不仅能获得更清晰的图像, 还能准确评估病变狭窄程度, 指导支架释放。对于肾功能不良、对比剂过敏、孕妇及儿童等患者, 可采用无辐射的超声或MRA检查, 以避免对比剂或辐射造成的不良后果。
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