腮腺肿瘤切除术中内窥镜的运用探析

　　摘    要：　腮腺肿瘤是颌面外科常见的肿瘤,随着临床手术治疗的改进,利用微创手术切除腮腺肿瘤已广受关注。本文将就微创手术主要方式之一的内镜技术辅助下切除腮腺区肿瘤术式的适应症,不同切口方式的选择等相关研究进行一综述。

　　关键词：　内镜技术; 腮腺肿瘤; 微创;

　　腮腺肿瘤通常表现为耳前或上颈部区域生长缓慢、无症状的肿块[1],发病率为1:10万,占头颈部肿瘤的2%～3%,占涎腺肿瘤的80%[2,3]。在20世纪50年代以前,腮腺肿瘤的治疗主要包括摘除术,但手术导致永久性面神经麻痹的发生率过高,肿瘤复发率约为20%～45%[4]。1957年,Patey和Thackray因面部神经的保护而提倡浅表(保守)腮腺切除术(superficial parotidectomy,SP)[5]。局限于腮腺浅叶的良性和早期恶性肿瘤采用腮腺浅叶切除术治疗[6]。在过去的20年里,囊外剥离术、腮腺部分浅表切除术等治疗腮腺肿瘤的新方法不断应用于临床[7]。1983年Wickhanm等首次提出现代微创外科的概念,微创技术已成为受许多外科学科欢迎的技术,内镜作为一种更为先进、新颖的技术出现并应用于腮腺肿瘤手术中。2000年Lin等[8]初次将内镜技术应用在腮腺手术中,得到了较好的治疗效果。本文将对内镜辅助下行腮腺切除术中的应用进展进行综述。

　　1、 内镜辅助下切除腮腺肿瘤与传统术式的适应症选择

　　内镜下腮腺切除术的指征是位于耳廓小叶前或下部分的腮腺浅叶肿瘤,最大直径为3 cm[9,10,11,12]。陈伟雄等[13]认为内镜下腮腺切除术适用于大部分腮腺浅叶良性肿瘤的切除。因此对于肿瘤直径较大、位置较深且局限于腮腺前部或上部的肿瘤以及怀疑为恶性的肿瘤患者仍然建议采用传统手术方式。

　　内镜下切除腮腺肿瘤手术时,术者必须同时具备丰富的传统腮腺手术经验和熟练的内镜下手术技能。由于这种手术方式只适用于一部分腮腺肿瘤患者,手术的安全性和可行性很大程度上取决于手术适应症的选择。两种手术方式都有各自的优缺点,因此根据患者实际情况临床医师应选择相应的手术方式。

　　2 、内镜辅助下切除腮腺区肿瘤不同切口方式的选择

　　Chen等[9]采用从耳垂沟的后缘向上延伸约2～2.5 cm,呈弧形延伸至乳突约2～3 cm的切口。该切口面部及颈部无瘢痕形成,切口总长度为4.0～5.5 cm,美容效果较好。Sun等[10]选择30例腮腺良性肿瘤患者行内镜辅助腮腺部分浅表切除,手术过程中做了两个2～2.5 cm长的皮肤小切口。切口一位于下颌角下缘或颈部皮肤皱褶下一个水平指宽的距离,切口二与切口一平行,在耳廓小叶的下缘。这种方法可以从侧面看到下颌角处的切口,但患者对美容结果都表示满意。Song等[14]采用头颅沟切口在内镜辅助下行腮腺手术治疗,其平均切口长度为(3.6±0.5)cm(范围2.5～4.5 cm),切口完全被耳廓所隐藏,即使后期形成的增生性瘢痕也会被耳廓和毛发所隐藏,所有患者都得到了满意的效果。2016年李群星等[15]采用颅耳沟切口对27例患者完成腮腺肿瘤切除术,切口长度比肿瘤最大直径长约0.5～1 cm,切口自耳垂下沿耳后延长,最长至乳突下方,术后可见耳后切口瘢痕。2017年陆珣珣[16]等完成在内镜辅助下行耳后角型切口的腮腺肿瘤患者11例,得出耳后角型切口不增加手术过程时间,也可以很好地隐蔽切口,有效避免面部皮肤出现瘢痕的结论。2017年Chen[17]等对11例腮腺肿瘤患者在内镜辅助下使用耳后沟做皮肤切口,并将其向上延伸至耳后沟的中或上1/3,长度约为3.0 cm,这种切口确保了疤痕隐藏在耳后沟中,效果患者均满意。2018年吕海丽[18]等采取一种新的外科手术入路,即对6例患者通过内镜经口入切除腮腺深叶多形性腺瘤。这种经口入路的方法不仅以最短的距离直接到达咽旁,更避免了面部切开的疤痕。
 

　　总而言之,在内镜辅助下切除腮腺区肿瘤,不同学者所采用的手术切口略有不同,其切口设计越来越趋向于耳后及发际线内,甚至向口内切口发展,因其位置越来越隐蔽,患者满意度逐渐增高。

　　3、 手术操作空间的维持及止血

　　内窥镜手术适用于有自然腔的术区,由于腮腺区域没有自然腔,需要首先创建一个足够的工作腔来完成内镜手术。一些学者通过使用自行设计的特制牵开器提升皮瓣来建立稳定的手术空间[9,19]。除此之外也有利用外悬吊牵引和扩撑建立操作空间的方法,这种方法无需用CO2建立气腔,在腔镜放大作用下组织分辨率高,更加安全[20]。

　　内镜下腮腺肿瘤切除术中应避免出血,充分止血以保证术野清晰,过去主要是靠电凝,线束结扎来止血。随着科技进步超声刀止血效果显着,得到越来越广泛的应用。另外还有谐波手术刀(Harmonic scalpel)止血,它是通过超声振动切割和凝固刀片,使蛋白质变性,形成一个封闭血管的凝血系统。

　　4、 内镜辅助下切除腮腺肿瘤的可行性、安全性和有效性

　　传统腮腺肿瘤切除术采用改良Blair切口,手术路径常采用从耳前绕下颌角的“S”形切口[21],该优点在于暴露范围大、应用较广。但由于多采用大切口、大翻瓣、术中无法保留耳大神经等,从而导致术后出现长达10 cm的瘢痕和凹陷、涎瘘。不仅影响了患者的面容美观,严重者也可对患者心理健康造成危害[22,23]。内镜技术在视频监控下为外科手术提供良好的照明和放大,包括面神经分支在内的组织被清晰地识别和可视化,并能被有效地解剖[10]。虽然这种手术方式优点较多,但对于大型以及怀疑为恶性肿瘤、急性炎症期涎腺炎、放疗史、先前存在的面部轻瘫或复发性肿瘤患者,则采用此方法较为困难[24]。

　　国内外文献报道,内镜辅助下切除腮腺肿瘤与开放性手术具有相同的根治效果,同时该术式并发症的发生率较低,并且具有美容微创优势。选择性的应用内镜技术于腮腺肿瘤的切除可行性,安全性和有效性得到了认可。Woo等[24]对18例腮腺良性肿瘤患者在内镜辅助下行手术治疗,18例手术均成功,无需中转为常规开放性切除。1例术后出现短暂的Ⅱ级面神经麻痹,1个月内恢复,无其他手术并发症发生。内镜辅助下治疗腮腺良性肿瘤是一种可行方法。2017年李森等[19]对41例为内镜组与37例采用传统手术为对照组的腮腺良性肿瘤患者手术的临床资料进行报道。通过2～6年的追踪随访,两组患者肿瘤无复发、治疗效果相当。内镜组的患者切口更小、隐蔽及美观,患者满意度也很好,且在小切口下未降低治疗效果。

　　Chen等[9]选择在内镜下成功完成手术的30例腮腺良性肿瘤患者与30例常规手术的患者作为对照。随访9～36个月发现只有1例患者在内镜辅助下手术后出现短暂性面部轻瘫,1个月内恢复。其它没有出现包膜破裂、唾液瘘或Frey综合征等并发症。该术表明内窥镜辅助腮腺部分切除术具有可行性。Chen等[25]选择14例腮腺尾部良性病变患者,采用微创内镜术,切口平均长为3.1 cm,该术切口隐蔽、美容效果极佳。结果只有2例出现短暂的Ⅱ级面神经麻痹。微创内镜辅助腮腺切除术是治疗腮腺尾部良性病变的一种可行方法。

　　5、 展望

　　目前内镜辅助下行腮腺手术选择性的应用于部分患者,随着手术技术及医学医疗设备的发展,该术也具有广阔的应用前景。由于内镜器械的刚性和直线性,内镜切除术在手术视野和人体功效学方面显示出局限性[26]。然而机器人辅助手术克服了内镜器械的这些局限性[27]。例如达芬奇机器人手术系统为外科医生提供三维视图和具有多个视角且放大的手术区域[28]。在未来,机器人联合内镜辅助下行腮腺手术,将会达到更加微创的效果,可根据患者疾病性质、大小、位置、手术的安全性以及患者对最小疤痕的要求,为患者提供最合适的手术治疗。

　　6 、小结

　　内镜下行腮腺肿瘤手术不仅以微创、美容、减少出血、降低术后并发症等特点得到了国内外专家广泛的应用,同时腮腺手术的可行性,安全性也受到医者们的认可。但因为一些适应症的选择还不能完全替代传统的开放式腮腺手术,需根据患者具体情况选择性的确定手术方式。随着科学技术的进步和相关器械、设备的成熟完善,内镜辅助下行腮腺手术会逐渐成为主流术式。

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