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影像学在胃癌术后复发、转移诊断中的应用

来源:学术堂 作者:周老师
发布于:2015-12-21 共3528字
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  术后复发、转移是导致进展期胃癌预后差的重要因素。胃癌术后复发主要包括残胃复发及吻合口复发,胃癌术后转移则常见于淋巴结、腹膜和肝脏转移。影像学对于判断胃癌术后复发、转移有重要价值,常用手段包括CT、磁共振成像(MRI)及正电子发射计算机断层显像(PET)等。

  近年来鲜见关于胃癌术后复发、转移影像学诊断的文献报道,但其早期检出及诊断对提高胃癌病人疗效和预后具有重要意义。本文将结合文献及临床经验,对影像学在胃癌术后复发、转移诊断的应用进行概述。

  1 胃癌术后局部复发的影像学征象及分期

  残胃复发癌与胃癌影像学征象近似,X线双对比造影表现为黏膜破坏、充盈缺损及龛影,CT及MRI表现为腔内溃疡或胃壁弥漫增厚,高或不均匀、分层样强化,伴胃壁僵硬、胃腔狭窄,侵出浆膜时可导致索条、结节或脂肪间隙模糊改变。吻合口癌和残胃早期癌是影像学诊断的难点。

  吻合口癌表现为局部管腔缩窄,边缘不规则锯齿,黏膜纹理增粗呈结节状等。须注意,手术造成吻合口张力增高,亦可出现管腔缩窄。但吻合口癌所致的管腔缩窄与正常胃壁分界较为明显,呈“肩样征”(图1a、b),而正常吻合口管腔缩窄与邻近胃壁多呈过渡状;另外,吻合口癌黏膜纹理粗大、结节多且大小不等,可与残胃及吻合口黏膜炎性改变相鉴别[1-2].残胃早期癌常为隆起性病灶,易与手术吻合过程中翻入胃壁形成的隆起、反应性改变及小弯残端伸展不良等混淆[3].

  有文献报道,X线造影对残胃癌的检出率仅为48%[4];还有研究指出由于幽门结构的破坏,对比剂难以在胃腔内存留,导致近30%的病例无法实现满意充盈,进而影响CT对病变的检出和T分期准确性[1] .磁共振具有软组织分辨率高的优势,结合扩散加权成像(DWI)突出显示肿瘤高信号(图2a~d),或可提高残胃癌的检出能力[5].还有研究将PET用于残胃癌的诊断,敏感度、特异度及准确率均可达到80%以上[6-7].

  在进行残胃复发癌诊断时,要注意区分两个假象:一是假肿瘤征,多发生在吻合口周围,造影表现为类圆形小结节、条块或长圆形充盈缺损,常由于缝合时胃壁翻入所致,较大者长径可达5 cm[3](图3a、b),其表面可见黏膜覆盖,判断困难时可结合CT或MRI增强检查进一步明确胃壁情况。二是假龛影征,同样易发生在吻合口周围,多表现为假肿瘤或假环堤勾勒出的不规则龛影,多由于术中固定或术后粘连所致[3](图3c、d)。假龛影一般形态较为锐利,甚至呈尖角状,范围也较小,不同于癌性溃疡的龛影形态。

  残胃复发癌的分期与胃癌分期标准相同。需要注意的是,由于残胃复发癌处于手术区域内,残胃尤其是吻合口周围可能由于纤维瘢痕、静脉充血等原因导致浆膜面索条或脂肪间隙密度增高,导致 T3 过估为 T4,发生率约为10%[1].可尝试联合浆膜面索条结节形态及强化特征,或浆膜侧亮线征进行综合评价[8].另外,远端胃大部切除后的残胃癌由于缺乏幽门结构,口服造影剂无法有效存留而导致充盈不足,也是影响分期准确性的原因,此时应注意低张及扫描体位的配合,尽量实现病变区胃壁的充分扩张。有研究推荐气充盈+俯卧扫描的方式,认为可提高分期准确性[1].

  残胃复发癌中Borrmann 4型的比例较高,且因手术对胃周屏障结构的破坏,较易侵犯周围组织器官。单纯应用CT或 MRI轴位图像可能因为部分容积效应的干扰,无法准确评判肿瘤与邻近脏器的关系,此时应联合轴位、冠状和矢状位三平面综合判断。胃壁肿瘤侵入邻近脏器内形成指压征或嵌插征是比较确切的T4b侵犯征象(图4a)。如果仅仅是肿瘤和邻近脏器间的脂肪间隙消失,则很大可能只是“贴临”而非侵犯(图4b)。另外,需要注意的是,肿瘤细胞在胃周脂肪间隙内浸润时,可能实性部分与周围脏器如胰腺之间尚可见间隙,但脂肪间隙密度增高,伴有条索、片状浸润改变,此时应高度怀疑脏器侵犯的可能性,且此种情况手术往往由于侵犯粘连广泛而难以根治切除,术前影像学评判的意义重大(图4c,d)。

  为了清晰的显示残胃或吻合口肿瘤与邻近脏器的关系,强调CT或MRI检查时要采用轴、冠、矢状位三平面观察,必要时甚至需在工作站应用多平面重建(MPR)技术多角度旋转观察。轴位作为传统切面可观察贲门、胃底及胃体、胃窦的前后壁,显示腹腔干及其分支血管,观察脾门的侵犯情况。冠状位可辅助对小弯侧病变的显示,便于测量肿瘤沿残胃大小弯长轴浸润的范围,小弯侧肿瘤沿肝胃韧带的浸润亦在此平面显示最佳;同时可辅助对裸区的判断,防止T3过估为T4a.胰腺位于胃底、体部的后下方,采用矢状位可清晰观察两者关系,轴位图像则可能由于部分容积效应导致假阳性(图5a、b)。对横结肠的侵犯同样也是在矢状位上观察最佳。三平面联合观察可清晰显示输入及输出端肠袢的情况。研究认为,结合MPR三平面图像后胃癌T分期的准确率可提高10%~20%,有文献在残胃癌研究中也得到了类似结果[1,9].

  2 胃癌术后转移的影像学诊断

  胃癌术后转移常见形式包括淋巴结转移、腹膜转移和肝转移,基本征象和诊断标准与术前近似,但也存在特殊情况。胃癌术后转移影像学评价的优势在于,随访过程中发现可疑病灶难以确诊时,对照前次影像检查、观察病灶的动态变化可作为一个重要的鉴别手段,这也强调规范随访的重要性。关于影像学在胃癌术后随访的时间窗选择尚存争议。有学者研究表明,CT密集随访组(>2次/年)较常规随访组可更早发现复发(11.5 个月 vs. 19.2个月),推荐作为常规复查手段[10];也有学者认为胃癌术后 CT 定期复查的意义不大,应仅用于有症状的人群[11].美国国家综合癌症网络(NCCN)指南则将决定权交给临床医生综合判定,仅在需要时进行影像学随访评估。笔者结合临床经验,建议在术后1~2个月行首次基线CT检查,在观察手术效果的同时为后续的随访设立对照点;而后续随访可结合术前分期、肿瘤范围、临床症状及卫生经济学等多因素综合考虑,针对不同病人制定个体化的随诊方案。有研究提出pN分期与胃癌术后的复发时间明显相关,pN3的复发时间较pN0短(15个月 vs. 32个月),或可作为参考依据,制定个体化的随访时间窗[12].

  2.1 淋巴结转移的诊断 由于根治手术已经清扫胃周淋巴结,胃癌术后淋巴结转移往往发生在较远的分站,如肝门、肝总动脉旁、胰腺周围、腹腔干旁及肝十二指肠韧带、腹主动脉旁等位置[2](图6a)。这些位置的淋巴结肿大有时可侵犯压迫导致胆管或输尿管的扩张,因此可以作为间接的提示征象[2](图6b)。

  淋巴结体积较小时诊断困难,可与术后早期的基线片参照比较,如短期内增大,应考虑转移可能性。转移淋巴结形态常可表现为融合团块状,结节形态不典型,有时较难与术后纤维斑块鉴别,有文献统计大约近50%的淋巴结转移病人无法得到准确的判断[1].此时可通过回顾对照或随访观察明确(图6c~f),或借助DWI或PET进一步判断,肿瘤细胞密度高、呈高代谢征象,故DWI及PET 信号强度多高于炎性或纤维性病灶。

  2.2 腹膜转移的诊断 胃癌根治术往往已切除大网膜及胃与周围脏器间的系膜及韧带连接,故腹膜转移往往表现为壁腹膜和后腹膜的增厚、膈下和肝周被膜的转移、及肠系膜和盆腔转移(图 7a~d)。注意早期腹膜转移的判断,可表现为脂肪间隙密度略增高的污迹征(图7e)。由于手术造成的炎性或纤维化反应,有可能出现腹膜的炎性粘连增厚,有时难以与转移导致的增厚鉴别,需要结合临床指标或动态连续观察。此外,胃癌术后病人受到营养状况影响,往往较为消瘦,腹腔脂肪间隙较小,进一步增大腹膜转移诊断的难度。

  腹膜后转移有时可沿输尿管蔓延,导致管壁增厚和管腔扩张(图7f);沿肝胃韧带延伸至肝门则可导致肝内胆管扩张。转移沿小肠浆膜面播散可导致肠粘连,继发肠梗阻。注意新发少量腹水对腹膜转移的提示意义,文献研究指出CT检出≥50 mL的腹水即应高度怀疑腹膜转移,诊断准确率可达>85%[13-14].残胃癌出现此种情况亦应引起重视。

  2.3 肝脏转移的诊断 肝脏转移与术前转移类似,多为乏血供肿瘤,增强扫描可伴环周强化的牛眼征。在胃癌术后规范复查的前提下,早期发现的肝转移灶往往较小,CT受到软组织分辨率及部分容积效应的干扰,可能难以检出或确诊,此时可进一步行MRI检查辅诊。有研究指出DWI可提高肝脏小转移瘤(直径≤1.5 cm)的检出能力[15].近期研究指出,利用肝脏特异性对比剂钆塞酸二钠(普美显)可提高MRI对于结直肠癌肝转移灶的检出率[16](图8a~d),其在胃癌术后肝转移的检出和诊断价值尚待进一步研究。(图略)

  参 考 文 献

  [1] Lee IJ, Lee JM, Kim SH, et al. HelicalCT evaluation of the preoperativestaging of gastric cancer in the rem-nant stomach[J]. AJR Am J Roent-genol, 2009, 192(4):902-908.

  [2] Kim KW, Choi BI, Han JK, et al.Postoperative anatomic and pathologicfindings at CT following gastrectomy[J].Radiographics, 2002, 22(2):323-336.

  [3] 徐荣天, 张晓鹏。 残胃癌和残胃再发癌的X线诊断[J].中国医科大学学报, 1994, 23(4): 368-370.

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