医学技术论文
2. 超声心动图试验在先心病方面的应用
近年报道 SE 在先心病方面的研究较少。早在 2006 年，美国心脏病学会/美国心脏协会心脏瓣膜病治疗指南[42]有关儿童先天性心脏瓣膜疾病处理纲要就指出，儿童 SE 检查是儿科心脏病学培训中不可或缺的一部分。
目前 SE 正逐渐应用于川崎病患者的冠状动脉，大动脉转位矫正术后患者解剖右心室的收缩储备，主动脉狭窄及单纯主动脉下狭窄等先心病的评估中[5,25,43-44].
近年，VanDe 等[45]通过 ESE 的肺血管阻力评价继发孔房缺。该研究表明，左向右分流者的肺动脉压血流斜率越来越高，肺血管总阻力从基础状态到高负荷状态都无变化； 右向左分流者肺动脉压血流斜率越来越高，肺血管总阻力从基础状态到高负荷状态递减。
3. 超声心动图试验在心肌病方面的应用2011 年 ACCF / AHA 肥厚型心肌病（ HCM） 的诊断与治疗指南[46]明确指定 SE 检查作为 II a 类推荐，用于检测并定量评估静息状态下左心室流出道峰值压差达到 50mmHg（ 1mmHg =0. 133kPa） （ 证据级别 B） 的患者的左心室流出道梗阻情况，并规定无论是在静息状态还是激发状态下当患者左心室流出道压差≥50mmHg 时，如果无法用药物控制临床症状，应当行外科手术干预或经皮化学消融术。近年，Peteiro等[47]通过对 239 例 HCM 患者随访前 ESE 结果及随访（ 4. 1± 2. 6） 年后的心脏事件发生进行统计分析，发现左心室壁厚度，静息室壁运动异常，运动状态下代谢当量，以及 ESE 下室壁运动指数的改变均与终点事件（ 包括心源性死亡，心力衰竭住院治疗，心脏移植，脑卒中，心肌梗死以及除颤治疗） 具有独立相关性，并明确指出特定的 ESE 左心室功能评估有助于对 HCM 患者进行危险分级。
2012 年，欧洲心力衰竭指南[48]指出，对射血分数减低的晚期扩张型心肌病（ DCM） 患者行 SE 下收缩储备能力检查，可有效评估患者预后情况。SE 能检出可诱发的心肌缺血及其程度，并确定无收缩力的心肌是否存活。Ju 等[49]
通过一项纳入 41 例 DCM 患者的 DSE 检查及随访研究发现，高剂量的 DSE 可预测新近发生的特发性 DCM 患者的晚期心功能改善情况，并可用来评估未来心血管事件的预后。
4. 超声心动图试验在瓣膜病的应用
心脏瓣膜病（ valular heart disease,VHD） 是由于某些先天或后天因素引起的瓣膜结构异常，进而导致瓣口狭窄和（或） 关闭不全所致的心脏疾病。SE 在评价瓣膜病变血流动力学方面的作用最早在 19 世纪 80 年代时就被提出了，但直到最近几年才被专业及权威的指南采纳。特别是随着近 5年大量研究证据的发现，促使 SE 被纳入 ESC[50]及美国心脏协会 / 美国心脏病学会（ AHA/ACC）[15]指南。
2012 年 ESC 瓣膜性心脏病指南以及 2014 年 AHA / ACC成人瓣膜性心脏病患者管理指南及执行摘要均强调了 SE 在VHD 的定性诊断中的重要价值，尤其当患者临床症状与VHD 严重程度不匹配时，或无症状患者伴有严重 VHD 病变时，需要 SE 检查。
负荷的形式取决于心脏瓣膜病变的类型。对于大多数病例来说，ESE 是适合的选择。对于那些有严重左心室收缩功能异常的患者，DSE 有助于评估心脏收缩功能的储备。这种检测更加有助于暴露那些静息状态下低跨瓣膜压差严重的主动脉瓣狭窄。
（ 1） 主动脉瓣狭窄（ Aortic stenosis; AS）
无症 状 重 度 （ AS） 患 者，根 据 最 新 AHA/ACC 以 及ESC[15,50]指南，当运动负荷试验出现运动相关的症状或血压异常变化时，推荐 AVR 术。“低血流，低压差”的重度主动脉瓣狭窄患者，即静息状态下有效瓣口面积 <1cm2,平均梯度 < 40 mmHg,且 ESC 指南 EF < 40% （ 2014 年 AHA/ACC 指南设定为 EF < 50%） 的患者。小剂量 DSE 可能有助于鉴别因后负荷过重导致 LVEF减低的真正的解剖型重度主动脉瓣狭窄，和因严重的心肌收缩力下降导致的“假性主动脉瓣狭窄”,从而可为此类患者合理把握 AVR 的指征提供重要依据，并对这两型病变提供具有预后意义的收缩储备信息。在 ESC 及 AHA/ACC 的指南中，对此类患者进行 DSE 均为Ⅱa 级推荐，且有症状的重度主动脉瓣狭窄和 EF 低的患者中，有收缩储备的个体 AVR 手术病死率较低，预后较好[51-52].新近研究[53]显示，SE 能够预测“低流量/低梯度主动脉瓣狭窄患者和射血分数保留矛盾”的患者的不良事件风险。
（ 2） 主动脉瓣关闭不全（ aortic insufficiency; AI）重度主动脉瓣反流可导致左心功能不全，增加患者发生猝死的风险。尽管 SE 在这方面应用的研究还较少，而且无论是 EAE[54]还是 ACC/ AHA 指南[15]均未推荐用于常规临床应用。然而 ACC/AHA 指南又指出，针对处于无症状慢性严重 AR 期的患者，为确认症状状况进行 ESE 是合理的。有研究认为[55],对于存在主动脉瓣反流的无症状患者，即使目前的指南没有相应的规定，尤其当 LVEF 在临界范围（ 50% ~55%） 或左心室收缩末期前后径（ 接近50 mm 或25mm / m2） 时，通过 SE 来测量有关左心室收缩力储备的数据可有助于判断最佳的手术时机。
（ 3） 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis,MS）MS 的主要病因是风湿热，患者多年可无症状，然后表现为活动量逐渐减少。对无症状或症状可疑或与 MS 严重程度不一致的患者，SE 是指征。建议行 DSE/ESE 评价平均跨瓣压力阶差和肺动脉压的运动反应变化。AHA/ACC 的指南中对此类患者进行 SE 推荐为 I 级。当 SE 肺动脉楔压 > 25mmHg 或跨二尖瓣平均压力阶差 > 15 mmHg 时，可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术[56].
（ 4） 二尖瓣关闭不全（ Mitral insufficiency; MI）二尖瓣反流的评估是复杂的，又因为 MR 患者临床情况差异多，鉴别慢性原发性 MR 和慢性继发性 MR 尤其关键。
慢性原发性 MI,是指≥1 个瓣膜结构（ 瓣叶、腱索、乳头肌，瓣环） 的病理变化导致瓣膜功能不全，出现收缩期血液从左心室到左心房的反流[50].AHA/ACC 指南认为对无症状严重 MR 期患者（ C 期） ,静息或 SE 时可能出现肺动脉高压。
而对于有症状慢性原发性 MR 患者，为明确症状情况和运动耐量（ B 和 C 期） ,SE 为 IIa 类推荐[15].ESC 指南认为无症状的左心室收缩功能保留的原发性重度 MR 患者，SE 肺动脉收缩压 > 60 mmHg 时，瓣膜修复可能性大，手术风险低，手术推荐为 IIb 类[50].且 SE 下的肺动脉高压程度已被证实与原发性 MR 术后的心脏事件的发生具有相关性[57].
慢性继发性又称功能 MI,其二尖瓣瓣叶及腱索结构正常，主要是由心脏扩大、左心室重构继发的瓣下结构改变导致的相对性 MR.AHA/ACC 指南明确指出对 MR 风险期后的患者（ B-D 期） ,为阐明慢性继发性 MR 的病因和/或评价心肌存活，SE 为 I 类推荐。缺血性 MR 是继发性 MR 的特殊类型，ESC 指南指出 SE 下有效反流口面积（ EROA） 增大（ ≥13 mm2） ,与患者死亡相对风险和心脏失代尝住院大幅增高相关。然而，EROA 的测量是不精确的，定义严重继发性 MR时须谨慎综合使用所有超声心动图数据[15,50].
三、展望
SE 的关键是正确的检出负荷所诱发的节段性室壁运动异常，而这种运动异常仅仅出现在心肌缺血发作时，有时即使有严重的冠状动脉狭窄存在，如果 SE 没能诱发心肌缺血，则无法检出节段性室壁运动异常。
随着超声新技术的发展，如组织多普勒、心肌声学造影、彩色室壁运动分析技术、实时三维超声成像等，将 SE 与新技术相结合，不仅弥补了传统超声技术的不足，而且也能提高负荷试验的准确性与客观性。SE 的应用前景广阔，值得进一步深入研究和挖掘。
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