暴露疗法和眼动脱敏与再加工心理疗法综述

　　近年来，由于我国重大灾难事件如地震、泥石流和一些其他突发事件（ 如突发流行性疾病、意外交通事故等创伤性事件） 频繁发生，导致创伤后应激障碍（ post-traumatic stress dis-order,PTSD） 的发病率显着增高。流行病学调查显示，PTSD是创伤性事件后最为高发的严重心理疾患，其终生患病率女性为 10. 4%,男性为 5. 0%,并且 PTSD 并发物质滥用率为40% 、企图自杀率为 27%[1].目前，PTSD 的治疗主要有心理治疗、药物治疗和心理治疗联合药物治疗 3 种策略[2].其中心理治疗主要包括认知行为疗法（ cognitive behavioral therapy,CBT） 、暴露疗法和眼动脱敏与再加工（ eye movement desensiti-zation and reprocessing,EMDR） ,而 EMDR 则是新近发展的最有效的心理干预方法之一[3].现就 EMDR 心理疗法的研究进展予以综述。

　　1 EMDR 的基本理论
　　
　　EMDR 又称“快速眼动疗法”,由美国心理学家 FrancineShapiro 于 1991 年创立，其主要概念从开始的单纯降低焦虑的脱敏法发展为整体整合再加工的概念[4].EMDR 理论基础的构建共经历了 4 个主要时期，即从一种简单的技术（ 眼动疗法） 、早期的程序（ 眼动脱敏） 以及治疗单一病症的流程和整体观，发展为适应性信息加工模型的理论基础[5].Shapiro[6]认为，除了由器官缺损、中毒或受伤引起的症状外，精神健康障碍的基础是关于早期生活经历的未加工的记忆，是负性生活事件引起的高警觉状态使原始的情绪、躯体感觉和信念被储存在记忆中； PTSD 患者的闪回、噩梦和侵入性的想法就是由这些记忆触发的反应，而 EMDR 的双向眼动和再加工的程序化治疗可帮助患者恢复大脑信息加工的平衡，找到适应性解决方案，最终达到自我康复。因此，Shapiro[7]认为，EMDR 的治疗目标不仅在于帮助患者减低焦虑，也包括引出正向情绪、唤起自觉、改变信念和行为。目前，人们倾向于从生理学和心理学两个角度来解释 EMDR的作用原理； 生理学角度认为，EMDR 治疗创伤相关症状的效果是通过功能性的神经病学改变使大脑左右半球之间的通讯得到整合和加强[8].Stickgold[9]认为，在 EMDR 疗法中使用的双侧刺激可以引发类似快速眼动的大脑状态，进而促进对创伤记忆的重组。心理学角度主要是从催眠学、心理动力学、行为学和认知行为学 4 个方面来解释； 心理动力学的自由联想认为，EMDR 的双侧刺激可以使患者的情感、躯体与认知的联结增加，并进一步发掘未被识别的个人记忆之间的联想； 行为学认为可通过系统脱敏的结构化自我控制技术（ 如渐进性心理放松训练和想象暴露疗法） 来降低患者的高警觉状态与创伤刺激的联系，进而减轻其面对这些刺激时的反应，因此系统脱敏和延长想象暴露疗法作为 PTSD 的治疗手段而被 EMDR所吸收； 认知行为学在行为学经典条件反射的基础上，进一步加入了信息加工模型，认为情感信息加工认知行为学模型是认识 EMDR 标准模型的核心所在[5].由此可见，EMDR 是一种整合的心理疗法，它吸收了生理学、催眠学、心理动力学、行为学和认知行为学等多学科的精华，进而构建了适应性信息加工模型的理论基础[10].目前，EMDR 是针对 PTSD 患者有强有力支持效用的方法之一，其安全、易于操作，可缓解患者的闪回和高警觉等创伤性体验，迅速降低患者的焦虑抑郁情绪，并进一步提高患者的自信[11-12].

　　2 EMDR 的治疗流程
　　
　　2. 1 病史采集 病史采集阶段中，治疗师需要与患者一起讨论并完成个案概念化和治疗规划。个案概念化是基于一种对患者的症状、病因以及当前问题的功能性分析，进而推断其适应性和非适应性记忆网络底层的功能性结构； 用标准 EMDR治疗流程组织治疗的总体计划被称为三叉治疗流程（ 三叉是指过去、现在和未来） ; EMDR 的临床成效不仅取决于治疗师对应用标准程序性步骤的忠实程度和技能，也取决于良好的个案概念化和治疗规划，不适当的个案概念化或治疗规划会引发多种复杂问题； 此阶段的目标是建立治疗关系，收集病史，制定治疗规划和个案概念化[13].

　　2. 2 准备阶段 准备阶段中，治疗师需要向患者介绍治疗原理和治疗目标，并采用一系列稳定化技术（ 如安全之所、保险箱等） 帮助患者达到一个稳定状态； 此阶段的目标是取得知情同意，练习稳定化技术和加强治疗关系[13].

　　2. 3 评估阶段 评估阶段中，治疗师需要引导患者选择需要被再加工的靶标（ 如图像、情绪、躯体感觉和患者对创伤事件的负性认知及其应该持有的正性认知） ,并取得对靶标的基准测试参数，即主观不适度（ subjective units of discomfort,SUD） 和认知有效度（ validity of cognition,VOC） 分值； SUD 是指创伤事件后患者体验到的心理痛苦或困扰程度，分为 0~10 级（ 没有困扰为 0 分，最大困扰为 10 分） ; VOC 是指创伤事件后患者对正性认知的评价，分为 1~ 7 级（ 完全不真实为 1分，完全真实为 7 分） ; 此阶段的目标是确立靶标，取得 SUD和 VOC 值[13].

　　2. 4 脱敏阶段 脱敏阶段主要是通过眼动实现的，也被称为眼动阶段。由于 EMDR 的脱敏、资源植入和身体扫描 3 个阶段都涉及不同形式的双侧刺激操作，且与其他的程序性要素一起旨在提升患者对信息的加工，故将此 3 个阶段共同作为再加工组合； 双侧刺激操作的形式包括双侧眼动、双侧音调和双侧手掌轻拍膝盖或肩膀等信号形式； 此阶段的目标是使靶标体验再加工到一种适应性的解决方案，SUD 为 0 分[13].

　　2. 5 资源植入 资源植入阶段中，治疗师需要引导患者对靶标事件和适应性信念（ 即所希望的正性认知） 保持觉察状态，同时提供几组独立的双侧刺激操作，然后评估 VOC 参数； 此阶段的目标是继续对靶标进行再加工，把适应性信念整合进记忆网络，VOC 为 7 分或达到“生态性适宜状态”[13].

　　2. 6 身体扫描 身体扫描是标准 EMDR 治疗流程中最后的再加工阶段，是通过几组双侧刺激操作让患者聚焦于对所有残留的躯体感觉的再加工； 此阶段的目标是验证任何残留的与靶标相关的困扰是否都已被完全再加工，直至患者只体验到中性或正性的躯体感觉[13].

　　2. 7 结束阶段 结束阶段中，治疗师需要与患者对治疗效果进行简短讨论，并告知患者在治疗间隔期应坚持写自我观察日志，必要时需要采用稳定化技术以保证患者的稳定性和当前的适应状态； 此阶段的目标是在每一次再加工治疗结束时，确保患者的稳定性和适应状态[13].

　　2. 8 再评估阶段 再评估阶段中，治疗师需要复查所有靶标，检查患者的整体功能状态及 SUD 参数，必要时需要根据患者的日志报告调整治疗规划； 此阶段的目标是验证治疗规划的全部内容是否都已经过处理，以保证稳定的治疗效果[13].

　　3 EMDR 对 PTSD 的治疗效果
　　
　　3. 1 针对 PTSD 人群 EMDR 的适用范围很广，可应用于PTSD、恐惧症、焦虑症和躯体障碍等的治疗，目前临床上主要用于治疗 PTSD.PTSD 是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理、生理的应激反应综合征，主要由反复的创伤性再体验、持续性回避与麻木及持续性警觉增高 3 组症状组成； 它是一种慢性致残性心理障碍，临床上可表现为焦虑、抑郁、躯体形式障碍、进食障碍和酒精或药物依赖等[14].根据 PTSD 防治指南和相关荟萃分析的研究结果，将关注创伤的心理治疗作为 PTSD 的一线治疗方法[15].目前，EMDR 针对 PTSD 的治疗效果已得到国内外很多研究的证实。胡瑜等[16]研究表明，EMDR 在改善 PTSD 临床症状上有显着效果。一项荟萃分析报告，24 个随机对照试验支持 EMDR 疗法在情感创伤和其他负性生活经历相关的临床疾病治疗上有积极效果； 12 个眼动随机研究表明，EMDR 可快速缓解患者的负性情绪和创伤图像带来的痛苦； 其他研究表明，EMDR 在缓解躯体症状方面也有效果[6].此外，许多随机对照试验也报道，在进行单个 EMDR 疗程期间，PTSD 患者的主观痛苦会快速下降[17-18].

　　1995 年，EMDR 已被美国精神病学协会列为针对 PTSD 普通人群有稳定临床经验支持的心理疗法[19].

　　3. 2 与其他心理疗法的比较 据报道，针对 PTSD 最有效的心理疗法主要有 3 种，分别是 CBT、暴露疗法和 EMDR[20].

　　一项荟萃分析显示，10 个研究中有 7 个研究报告 EMDR 疗法比专注创伤治疗的 CBT 疗法更迅速、更有效[6].一项关于危及生命的心血管事件引起的 PTSD 的随机对照试验表明，EMDR 在创伤记忆和细节描述方面的治疗效果优于暴露疗法[21].此外，Karatzias 等[22]的一项随机对照试验发现，对PTSD 患者采取 EMDR 和情绪释放技术治疗 8 周后，EMDR 组在改善 PTSD 临床症状上的效果略好于情绪释放技术组。

　　4 小 结
　　
　　EMDR 是一种治疗 PTSD 容易操作的、快速的、有效的方法，通过病史采集、准备、评估、脱敏、资源植入、身体扫描、结束和再评估 8 阶段标准流程，帮助患者降低与创伤记忆有关的反应，进而通过认知重建使患者建立与创伤有关的正性认知，减轻和消除痛苦。但有些学者认为，EMDR 的眼动效应过于表面化，且认为目前关于 EMDR 的对照研究没有严格遵照科学的原则而质疑 EMDR 的治疗效果[16].因此，未来的研究应在严格遵循科学对照的原则上，进一步验证 EMDR 的疗效及其稳定性。

　　参考文献
　　
　　[1] 李凌江，于欣。 创伤后应激障碍防治指南[M]. 北京： 人民卫生出版社，2010: 4-5.
　　[2] 沈渔邨。 精神病学[M]. 5 版。 北京： 人民卫生出版社，2010:624-625.
　　[3] 吕秋云，钱铭怡。 EMDR 在中国的发展历程[J]. 西华大学学报： 哲学社会科学版，2010,29（ 5） : 1-2.
　　[4] Maxfield L,Hyer L. The relationship between efficacy and method-ology in studies investigating EMDR treatment of PTSD[J]. J ClinPsychol,2002,58（ 1） : 23-41.
　　[5] Leeds AM. A guide to the standard EMDR protocols for clinicians,supervisors,and consultants[M]. Berlin: Springer Publishing CoInc,2009: 1-10.
　　[6] Shapiro F. The role of eye movement desensitization and reprocess-ing （ EMDR） therapy in medicine: addressing the psychologicaland physical symptoms stemming from adverse life experiences[J].Perm J,2014,18（ 1） : 71-77.
　　[7] Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: basicprinciples,protocols and procedures[M]. Version 2. New York:The Guilford Press,2001: 117-121.