医学心理学论文
一、前 言
一般来说，成瘾是指个人对某一特殊活动或者行为产生的重复性的强迫或渴望，即使已知这些行为会对个人健康、精神状态和社会生活造成伤害，仍然重复。华莱士认为，“在这种普遍形成的理解当中，成瘾被认为是对某一行为产生的敏感、另类冲动下的长期意向性条件”①。从现象上看，成瘾可分为行为成瘾与物质成瘾。前者主要是对自身的某种行为产生了不可抗拒的欲望（ 如终日沉迷于赌博、毒品或网络等） ,而后者中最常见的是滥用药物。美国社会学家巴伯提出： “几乎任何东西都可以被称作‘药物',这些所谓的药物反过来也确实具有大量的、各种不同的心理和社会功能，所以几乎所有的药物都会导致滥用成瘾。”②除去这些对成瘾的一般定义，医学科学也提供了他们对成瘾的看法。海曼认为当下的临床定义主导了成瘾的文献③，这些定义将成瘾与疾病画等号。例如，贝蒂娜儿迪 - 昂格朗将成瘾描述为“持续情绪作用下的物质或行为的改变，且不论后果”④。美国成瘾医药协会将其解释为由于神经系统损害所导致的行为。如此看来，成瘾包含欲望或冲动，确实与疾病极为相似。但是，我们应当清楚的是，现如今，人们对于“疾病”的定义依旧模棱两可。多数哲学家因此认为神经生物学对于成瘾的解释是不明确的，因为成瘾的系统分类是有问题的。福迪和撒维斯勒库认为，造成这种问题的根源在于成瘾行为异常的这一假设尚未言明，“基于这种假设之下，每一个神经基底都被视为成瘾行为所独有”①。例如，马尔科姆·霍恩就认为“成瘾之所以被定义为疾病是因为它会导致病理……[因此]如果说高血压是疾病的话，那么，同理可得吸烟也是一种疾病”②。如此对疾病的理解，显然是片面的，因为很多行为都会导致病理，但却没有被当作疾病。此外，霍恩的描述似乎过于简单化，因而可能会导致问题逆行。比如说，人们会认为饮食和锻炼也是一种疾病，那是因为，正如吸烟一样，过度的饮食和锻炼同样会引发病理。
华莱士区分了暂且能算作是成瘾的四种欲望特征： 首先，欲望通常具有回弹力： “当它们未被满足时，它们会在一段时期内，周期性地存在或者攻击我们，将我们与反复思虑之后的决定分离，从而去想象满足它们以后带来的价值”③。其次，欲望作为经历，通常伴随不寻常的紧张，包括受强烈的情绪影响，被驱使或强迫着自己去满足它们，即便是有悖于他更好的判断。再次，欲望达成，则满足感上升； 反之，欲望失败，则被不安、痛苦占据。最后，这些欲望的敏感性通常都有一个心理基础，两者是可以联系起来的，例如，个人大脑中的反馈系统变化是由对某一特定物质的反复消费所引起④。
然而，值得注意的是，这些特征不能被视为判定成瘾欲望的明确标准⑤。这些有关欲望特征的阐述充分地描述和解释了成瘾作为一种现象，是有别于欲望的。但是，它们并没有给出合理的解释： 为什么成瘾者感到自己被强迫着投入到一种特定的活动中，并且缺乏一种力量去做他自己认为正确的事情。在尝试解决这一问题的过程中，产生了两种理论： 意志模型与疾病模型⑥。
二、成瘾的意志模型与疾病模型及其存在的问题
（ 一） 意志模型
意志模型认为，成瘾者使自己陷入成瘾的行为是因为其意志力薄弱。这一理论认为成瘾者自身的某些部分希望可以戒除成瘾，但却碍于个人的意志没有坚定到足够去克服诱惑带来的直接欲望而无法实现。从这个角度看，成瘾者是失去了对自己行为的掌控力。意志模型认为成瘾者不能戒除自己对药物的依赖性这一点就例证了他们无法掌握控制权，成瘾者总是希望自己可以远离成瘾痴迷。此外，有关于意志解说的另一些观点还认为，由于缺乏自控能力，他们感受到自己的热情被压制，身处牢笼之中。
现在有很多种方式理解自控，霍尔顿和舒特将控制论分为三种⑦： 第一，具有自控能力的人通常能够依据自己的意愿行动。第二，自控指人们知道自己应该做什么，并且能够将想法与行动相统一。第三，自控指个人能够依据自己的目标完成事情。据此，一个成瘾者似乎满足上述所有的自我控制论，成瘾者的行为也因此成为缺乏自控能力的典型例证。所以，一个人是不受其欲望控制的。意志模型将缺乏自控的原因仅仅归结为意志力不坚定。
（ 二） 疾病模型
当意志模型将主导力量归为意志以及由意志对行为引发的影响时，疾病模型的观点恰好相反。这一模型认为成瘾是疾病的一种，是大脑运作过程中出现的故障，导致成瘾者投入某一特定的活动。对于疾病模型来说，个人行为并非出于本人选择，而是出于强迫。艾伦·莱什纳认为成瘾者的行为是由特定活动或者对特定物质消费引起的大脑改变的直接结果。相比正常的理性行为，他们的行为更像是条件性反射。大脑中存在一些正常的诱因程序，但这一程序某种程度上被大脑中特定活动、特定物质的慢性的、持续的运作改变了①。
针对这种观点的论证，有一个反对性意见，即认为计划和想法皆为觅药过程的一部分。海曼宣称，“并不是慢性的大脑变化改变了诱因的程序，事实是，药物直接刺激到了大脑兴奋的通道，从而导致正常的诱因程序拥堵”②。这么看来，这一模型似乎破坏了其他诱因程序。它并没有考虑到诱因并非仅仅由大脑运作决定，换句话说，就大脑功能本身来看，它并不能独自决定诱因过程。
此外，尽管疾病模型考虑到了药物的使用，但是它并未将药物成瘾与其他形式的成瘾，例如慈善成瘾做清晰的区分③。海曼认为，“成瘾性的药品侵入脆弱的个体，侵占了强有力的机制，使与生存相关的目标发生了作用”.这是因为不同的有机物，包括人类，通过积极的生存因素，如食物、安全和交配的机会去追寻目标；这些目标充当“回报”的角色。回报被理解为愉快的和有动力的（ 它们是被渴望的） .正如这些以目标为导向的行为倾向于去提高时间进行中的频率，进而达到高效，结果是大脑演变成了几个专门的机制来扩大有机体接受回报的能力④。舍恩鲍姆认为有一些机制提供回报的内在表征，然后把它们分成相对的价值，与其他可能达到的目标相比较，这些机制基本上基于前额皮层⑤。还有一些机制允许有机体去学习，做出相对有效的、自动的、有顺序的行为去获得反馈，这些都基于背侧纹状体。
更何况，没有科学研究直接将服药人群的神经系统变化与那些习惯于吃某一类食物的人的神经系统变化作对比⑥。正如福迪和撒维斯勒库所示，每一个由药物成瘾所导致的影响，如兴奋、陶醉、惯性，甚至成瘾还会由一种正常的行为引起，例如吃甜食⑦。当一些人品尝到某些美味的食物时，他们会感觉到一种非条件反射的内啡肽的释放⑧。明白这些变化的人就认为这些内啡肽与海洛因一样绑定在大脑的类鸦片感受器中。与海洛因类似，这些运作会在大脑反馈中心产生类似镇痛剂的感觉和多巴胺的释放⑨。由此可得出，药物成瘾过程与非药物成瘾过程是一样的。因而，疾病模型犯了哲学上的决定论，剥离了人们的独立思考。
（ 三） 意志模型与疾病模型存在的问题
可以看到，在这场围绕成瘾展开的意志模型与疾病模型的辩论中，两个模型在对“能动行为和自发性行为的本质是什么”这个哲学问题的看法上有着截然不同的观点。在能动问题上，意志模型认为人的意志或精神特征是自主的，且某种意义上独立于人的物理属性。依此观点，人的能动性问题是对信仰和欲望的反应，不需要与物理的大脑状态相联系。相反，疾病模型意在突出物理特性的重要性，精神表达是取决于物理特性的。依此观点，人的能动性问题就是物理特性的反映，并且物理特性能够进一步强调和决定个人的精神表达。有关自发性行为的本质，意志模型认为，至少在某些情况下，人们是可以自由施展他们的意愿的，也就是说，自发性行为是可能的。疾病模型主张人们的行为由物理过程决定，所以任何形式的自发性行为都是受限制的，或者说是受控于这些物理过程的①。
这两种解释似乎都没有抓住成瘾者本身的现象证据。意志模型认为成瘾者完全把责任推给外部条件。此外，它宣称成瘾行为并不是无法抗拒的，如果成瘾者意志足够果断，就可以直接放弃。疾病模型，尽管不会责备成瘾者不能放弃成瘾行为的无能，但是它会将成瘾者归为大脑活动过程的受害者。这一观点，某种程度上看，过于绝对化，并且认为个人不在自己的掌控之下。那么，在对成瘾的分析中，是否可以找到一种方式融合成瘾者的现象证据，同时汲取上述两种理论的重要观点来共同论证呢？
成瘾可以被理解为意志和欲望之间的一种搏斗。然而，由于成瘾物质和成瘾行为的持续作用，大脑正常运作的程序中断，成瘾者的意志是脆弱的，并且不能够独立地做出思考之后的决定。这表明人的能动性问题是复杂的，不应该简单地做二元划分。因此，依据物理和精神将能动做二元划分是不合理的。尽管如此，二者仍然可以被理解为一种密切配合的形式，对其中任何一者的损害会扩展到对整个人的损害。也就是说，自发性行为尽管是一种精神过程的活动，但是仍然有赖于物理过程去实现。
因此，为了解释为什么特定方式下的能动行为有悖于个人更好的决策这一问题，我们需要弄清能动行为是否真正出于自愿并且清楚地表达了自发性行为的本质，能动是精神过程还是物理过程。为此，我们将借用亚里士多德对能动性问题以及自发性行为问题的看法，对成瘾进行阐述，也对上述两个模型予以整合。