摘要：目的 对老年精神障碍患者的危急值发生原因进行分析,探寻有效的护理对策。方法 通过查阅科室危急值报告登记本、调阅电子病历等方法,收集2017年1月—2018年12月入住驻马店市第二人民医院的81例老年精神障碍患者的危急值处理情况并进行回顾分析,制定有效的护理对策。结果 老年精神障碍患者危急值发生于入院24h内的较多(52.5%),其次是住院时间> 30天(19.8%)。常见检验危急值包括白细胞数目下降(34.9%)、肌酸激酶升高(23.2%)、低血钾(14.0%)。心电图危急值以QTC延长(65.8%)最常见,其次是快速房颤伴心室率>120bpm(13.2%)和频发室性早搏并QTC间期延长(10.6%)。结论 通过分析老年精神障碍患者危急值发生的原因,找出危急值易发因素,实施前瞻性和针对性护理对策,确保患者安全。
关键词：老年精神障碍; 危急值; 护理对策;
危急值表示危及生命的检查(验)结果[1]，如处理不及时会加重疾病，出现猝死、心脏骤停等，甚至有可能威胁患者的生命。及时报告并处理危急值对患者的治疗和预后均有重要意义[2]。老年精神障碍是指患病年龄大于60岁的各种精神障碍的总称。老年精神障碍患者具有年龄大、感觉和器官功能减退、运动力减弱、伴发躯体疾病较多的特征，如果发生合并证，易演变为重症甚至死亡。老年精神障碍患者一旦出现危急值，其较年轻精神疾病患者病情更重，因此更应引起医务人员重视。发现老年精神障碍患者出现危急值应立即报告处理，并对老年精神障碍患者危急值发生原因进行分析，采取预见性和针对性护理措施，使患者风险管理关口前置，确保患者得到有效处理，防止意外事件发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月—2018年12月入住驻马店市第二人民医院老年精神病男科和老年精神病女科的老年精神障碍患者危急值结果，共81例患者报告危急值，其中男33例，女48例,年龄60～90岁，器质性精神障碍23例、精神分裂症19例、抑郁发作16例、双相情感障碍7例、器质性情感障碍6例、精神障碍3例、分离转换障碍2例、混合型焦虑和抑郁障碍2例、持久的妄想性障碍1例、癫痫性精神病1例、阿尔采末氏病性痴呆1例。患者均符合ICD-10精神与行为障碍的诊断标准。
1.2 方法
查阅检验科和心电图室、药物浓度监测室危急值报告登记本，内容包括科室、检查日期、患者姓名、年龄、住院号、诊断、危急值结果、报告人、报告/接收时间、接收人、处置医师、是否处理、复查时间及结果、是否及时记录医疗/护理文书、是否交接班共15项。统计2017年1月—2018年12月入住本院老年精神病男科和老年精神病女科的老年精神障碍患者危急值，调阅电子病历查看患者入院时间、诊断、既往史、用药、危急值原因分析及处理、危急值解除情况等并进行分析。
1.3 数据处理
收集以上实验结果，并对所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料以[n(%)]表示，可用χ2检验；计量资料用±s表示，组间对比用t检验。P<0.05表示差异显着有统计学意义。
2 结果
2.1 老年精神障碍患者危急值发生时间
老年精神障碍患者在入院24h内最容易发生检验和心电图危急值，本研究中有41例发生危急值，占所有危急值患者患的50.6%；住院时间>30天也较易发生危急值，有16例发生危急值，占所有危急值患者的19.8%，见表1。
表1 老年精神障碍患者危急值发生时间[n(%)]
2.2 检验危急值项目分布
老年精神障碍患者检验结果异常，出现较多的三项是：白细胞数目减少、肌酸激酶升高和低血钾，白细胞数目减少(34.9%)、肌酸激酶升高(23.2%)、低血钾(14.0%)，其他项目发生危机值较少，见表2。
表2 检验危急值项目分布[n(%)]
2.3 心电图危急值项目分布
老年精神障碍患者心电图异常，最容易发生QTC延长，占所有心电图危急值患者的65.8%、快速房颤伴心室率>120bpm占13.2%，频发室性早搏并QTC间期延长占10.6%，见表3。
表3 心电图危急值项目分布[n(%)]
3 讨论
3.1 危急值发生时间分析及护理
老年精神障碍患者在入院24小时内最容易发生检验和心电图危急值，这与抗精神病药物对心脏、肝脏、肾脏等脏器的不良影响有关。患者服用抗精神病药物期间未及时复查心、肝、肾功能，故不知晓其功能异常，未及时给予相应处理，住院时检查结果已达危急值。另外，患者年龄较大，机体各项功能下降，也会导致危急值的发生。住院时间>30天也较易发生危急值，说明可能与患者住院时间长和长期服用药物有关，本研究14例住院时间>30天的危急值患者中有12例住院时间超过5个月。因此老年精神障碍患者住院后应详细询问患者病史，并立即进行检验和心电图等相关检查，如果患者需长时间服用抗精神病药物时应根据患者所服药物的作用及副反应，确定各项辅助检查的复查时间，及时复查。老年精神障碍患者对药物敏感且耐受性差，易出现药物副作用与毒性反应，甚至死亡，所以每周复查或药物剂量增加时应进行血液药物浓度监测，防止药物过量引起脏器功能损害，引发躯体疾病或增加其严重程度。患者一旦出现危急值，接收危急值的护士应立即告知主管医师或值班医师进行对症处理，给予一级护理。护士应将患者安置于一级病室，严密观察患者症状，监测生命体征，经常主动询问患者有无不适，医护班班交接，直到患者解除危急值。科室设立危急值质量管理员，对危急值患者的管理进行检查，检查内容包括危急值报告和处理及时性、是否交接班、是否及时复查危急值项目以了解处理效果等，提醒医师及时处理及时复查危急值项目。加强并落实患者健康宣教，教育患者如有异常或躯体不适立即告知医护人员，防止发生意外。
3.2 检验结果危急值分析及护理
老年精神障碍患者检验危急值，以白细胞数目减少最常见、肌酸激酶升高、低血钾也较常见。
(1)白细胞数目减少主要由抗精神病药物的副作用引起。常用抗精神病药物利培酮、喹硫平、奥氮平等存在引起粒细胞缺乏症的严重风险，抗抑郁剂米氮平也可引起急性骨髓抑制导致粒细胞缺乏、血小板减少、各类细胞减少等[3]。患者出现白细胞数目降低时，若是药物的原因应更换或减少抗精神病药物应用，同时提升白细胞药物应用，并及时复查血常规结果；若是其他躯体疾病引起，应积极治疗躯体疾病。白细胞数目减少时患者感觉头晕、疲乏、无力等，护理人员应嘱患者多休息；同时，白细胞数目减少还可导致患者免疫力下降而易发生感染，护士应督促患者或协助患者做好个人清洁卫生，如口腔护理、皮肤护理、清洁护理等以预防感染。另外，应为患者提供温湿度适宜的住院环境，防止感冒，护士进行各项护理操作时要严格执行无菌技术操作，防止发生感染；同时提醒患者进行高蛋白饮食，提高机体抵抗力。
(2)肌酸激酶升高原因可能是精神障碍患者受精神症状影响，出现兴奋躁动和攻击(激越)行为，也就是说升高的肌酸激酶来源于肌肉组织[4]，同时也与患者本身年龄较大合并心脏疾患有关。本院10例老年精神病患者肌酸激酶升高，其中有7例患者入院前有兴奋躁动和激越行为。肌酸激酶偏高可能会导致肾脏损伤，应引起重视。患者肌酸激酶升高时应用营养心肌的药物，注意复查，观察用药效果，同时嘱患者勿剧烈运动。老年精神障碍患者兴奋躁动后易发生衰竭，医师应尽快控制患者的急性精神症状，减少兴奋躁动行为的发生。如果患者合并严重心脏疾患，精神专科医院救治条件不足时，建议患者先转入有条件的医院治疗心脏疾患。
(3)患者发生低血钾的主要原因是患者发病时饮食较少、拒食进食或生活自理能力下降不能自行进食，引起钾离子的摄入量减少；一些抗精神病药物干扰血糖、血钾的代谢也可引起低血钾[5]；也可能与患者服用抗精神病药物后出现胃肠道反应导致其呕吐、腹泻有关；还可能与患者长期住院，饮食品种单一，营养摄入不全有关。低血钾对心脏产生影响较大，心肌尤其明显[6]，易出现心脏猝死，因此要特别重视患者低钾血症，如若发现应立即处理。根据患者病情遵医嘱口服补钾或静脉补钾，静脉输液补钾时应严格掌握钾的浓度，严格控制输液速度，不能过快；严重者给予24小时心电监护，动态监测心电图变化，每天监测血钾，了解补钾效果；饮食上鼓励患者多食含钾丰富的果蔬，如茼蒿、冬笋、红枣、香蕉、橙子等。药物副反应或精神症状会掩盖头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、烦躁等低钾血症的早期症状，因此应做好健康宣教，告知患者出现以上症状或其他躯体不适时，立即告知值班人员便于及时处理。
3.3 心电图结果危急值分析及护理
本院38例老年精神障碍患者心电图危急值结果中，以QTC延长最常见，其中有18例在入院24小时内出现，且有9例患者本身合并有心脏疾病；其次是快速房颤伴心室率>120bpm和频发室性早搏并QTC间期延长。心电图危急值与药物对心室肌细胞膜上的Ikr1 Ina、Ikr和Ica或Iks等离子通道的阻断有关[7]；与老年患者各种脏器功能退化，多疾病共存，合用多种药物有关；也与联用两种及以上抗精神病药物有关。
研究调查发现，长时间使用抗精神病药物，可能会导致QTC间期延长，致使患者猝死[8]。因此，患者出现心电图危急值时应立即处理，必要时请心内科专家会诊用药，每天复查心电图，观察药物疗效；医师药物治疗时避免同时使用多种药物，用药宜精，尽量减少用药的种类；根据患者病情严重程度给予24小时心电监护和氧气吸入，严密观察患者意识并监测生命体征；部分精神疾病患者缺乏主动叙述病情的能力，医护人员容易疏忽，因此护士要主动与患者接触交谈，询问患者病情及有无不适，有些医护人员会把患者的躯体不适症状误认为是精神症状不予重视而未及时处理，易出现意外，所以患者诉胸闷、心悸、头晕等躯体不适时，护士应立即告知医师，医护共同评估患者是精神症状还是躯体疾病所致，根据评估结果给予对症处理，同时嘱患者多休息；老年精神障碍患者具有敏感和过分关注自身健康情况的特点，因此要做好患者的心理护理，避免患者因过度担心病情而情绪不稳、心理焦虑或抑郁；做好疾病相关知识的健康指导，嘱患者避免剧烈运动、保证充足睡眠、注意劳逸结合、避免饮用浓茶、咖啡等刺激性食物[9]。
参考文献
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