发热待查患者骨髓中发现不明分类细胞的诊断

　　摘    要：　目的：探讨骨髓不明分类细胞在发热待查患者诊断中的临床意义。方法：收集2014年6月至2016年5月西安交通大学第一附属医院收治的60例发热待查患者的临床资料，将患者分为2组：骨髓检查可见不明分类细胞组(30例)和骨髓检查未见不明分类细胞组(30例)，并回顾性分析2组患者的临床表现、骨髓特征、骨髓细胞免疫分型特点及预后。结果：骨髓可见不明分类细胞组的患者中18例确诊为恶性肿瘤，其中12例为淋巴瘤；骨髓未见不明分类细胞组患者中5例确诊为恶性肿瘤，其中3例为淋巴瘤。非肿瘤性疾病患者在病情好转后复查骨髓，不明分类细胞消失。结论：发热待查患者应常规行骨髓检查。若形态学可见不明分类细胞的发热待查患者应考虑患恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤。

　　关键词：　不明分类细胞; 发热待查; 骨髓涂片; 骨髓活检; 免疫分型;

　　Abstract：　Objective:To investigate the clinical significance of bone marrow unclassifiable cells in diagnosis of fever of unknown origin(FUO).Methods:The clinical data of 60 patients with FUO admitted in the first affiliated hospital of Xi'an Jiaotong university from June 2014 to May 2016 were collected,and 60 patients with FUO were divided into 2 group:group A(30 cases) in which the unclassifiable cells in bone marrow were observed by bone marrow examination,and group B(30 cases) in which the unclassifiable cells in bone marrow not were found by bone marrow examination.The clinical characteristics,bone marrow features,immunophenotypes of bone marrow cells and prognosis of patients in 2 groups were analyzed retrospectively.Results:Out of 30 patients in group A,18 were diagnosed as malignant tumors including 12 cases of lymphoma,while out of 30 patients in group B,5 cases were diagnosed as malignant tumor,including 3 cases of lymphoma.For the patients with non-tumor diseases,the bone marrow unclassifiable cells disappeared after the patients condition was improved.Conclusion:The bone marrow examination including the smear and biopsy shonld be performed routinely for the patients with FUO.If the unclassifiable cells are observed morphologically in bone marrow of patients with FUO,the disease of patients should be considered as malignant tumor,especially,lymphoma.

　　Keyword：　unclassifiable cell; unknown origin fever; bone marrow smear; bone marrow biopsy; immunophenotype;

　　发热待查（fever of unknown origin,FUO）者是指发热持续3周以上，经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能确诊者[1]。由于引起发热的疾病种类繁多，且某些疾病可能仅以发热为唯一临床表现，常导致诊断困难。骨髓穿刺及活检是临床最基本的检查方法之一，简单易行，涂片染色可做细胞形态学观察，活检切片可做组织结构观察，同时可抽取骨髓液做免疫分型。因此骨髓中发现不明分类细胞时，应以之为线索进一步检查，可助于明确诊断。

　　一、材料和方法

　　1、病例资料

　　西安交通大学第一附属医院感染科2014年6月到2016年5月发热待查患者60例，其中男性28例，女性32例，中位年龄43(1-78）岁。所有患者均于入院后3 d内行骨髓穿刺+活检，同时抽取骨髓血约2 ml供免疫分型。根据患者骨髓涂片中是否可见不明分类细胞将患者分为2组，其中30例骨髓检查可见不明分类细胞，余30例骨髓检查未见不明分类细胞。
 

　　2、标本的采集及制备

　　骨髓涂片及骨髓活检标本取髂前或髂后上棘，在抽吸骨髓液涂片后同时取骨髓活检组织送检，骨髓涂片瑞氏-姬姆萨染色，骨髓活检标本经Bouin固定、脱水后常规作塑料包埋，用普通轮转式切片机切片，切割厚度2-3μm标本进行苏木精-姬姆萨-酸性品红染色，切片厚度5μm标本行网硬蛋白纤维（Gomori）染色。

　　骨髓涂片或活检切片在显微镜低倍镜下观察骨髓增生程度，在高倍镜或油镜下观察细胞数量、分布、形态及造血细胞比例。骨髓涂片在油镜下分类计数200个有核细胞并计算出各类细胞的百分率。

　　骨髓免疫分型标本骨髓穿刺同时抽取取骨髓液体2 ml，肝素抗凝，24 h之内进行检测。采用流式细胞术按照B细胞系列抗体、T细胞系列抗体及粒细胞系列抗体进行常规免疫表型检测，按CD45/SSC设门分出骨髓细胞中的幼稚细胞群和成熟细胞群，进行多参数分析并得出结论。

　　二、统计学分析

　　采用SPSS 16.0软件系统处理，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义；生存期分析用Kaplan-Meier方法。

　　三、结果

　　1、60例患者骨髓涂片及活检增生程度的比较

　　比较60例患者骨髓增生情况结果表明，增生程度为明显活跃者中骨髓涂片证实5例，骨髓活检切片证实18例，差异有统计学意义（P=0.002）。骨髓涂片显示，增生程度为明显活跃者5例、极度活跃者3例，共8例，骨髓活检切片增生程度为明显活跃和极度活跃者分别为18和7例，共25例，2者骨髓增生程度为明显活跃以上者差异有统计学意义（P=0.001）（表1）。

　　2、骨髓中不明分类细胞的形态学特点

　　骨髓涂片中不明分类细胞从形态学上大致分为二类：(1)细胞大小不等，多数体积较大，形态高度异质性，成圆形或不规则形，体积较小者如原始淋巴细胞样，体积较大者胞浆量稍丰富，染深蓝色，部分细胞包浆可见泡沫样空泡或嗜天青颗粒，胞浆边缘整齐，部分可见伪足；胞核形态多样，可为圆形、不规则形、花瓣形，有的较深而大的切迹或凹陷，偶可见双核；核染色质呈颗粒网状结构，粗细不一，核仁1-2个或多个，大而明显，着色呈浅蓝至深蓝色不等（图1A）。(2)细胞散在小片状或数个成簇分布，胞体较大，圆形或类圆形，部分形态不规则，境界不明显，胞浆量较多，染深蓝色，部分细胞包浆可见泡沫样空泡或嗜天青颗粒；胞核圆形或类圆形，核染色质较粗，核仁不明显，多为1-3个（图1B）。

　　Figure 1.Morphology of unclassifiable cells in bone marrow(HE 100×).A:The different size of unclassifiable cells,most large size.The smaller ones,such as lymphoblast.B:The similar size of unclassifiable cells,most of them are large.

　　3、骨髓可见不明分类细胞患者临床特征

　　60例发热待查患者的骨髓检查显示，有不明分类细胞者30例，未见不明分类细胞者30例，2组的临床特征如表2所示。骨髓检查可见不明分类细胞患者中伴随脾大、合并EB病毒感染、诊断为恶性肿瘤者较骨髓未见不明分类细胞患者所占比例更大（P<0.05），骨髓检查未见不明分类细胞患者多为良性疾病（P<0.05);2组患者在性别、年龄等方面无明显差异（P>0.05）。

　　4、骨髓与免疫分型结果在不同疾病中的诊断阳性率

　　60例患者中非肿瘤性疾病共36例，其中骨髓检查发现4例，阳性率为11.1%，免疫分型发现10例，阳性率为27.8%；恶性肿瘤患者共23例，骨髓检查发现8例，阳性率为34.8%，免疫分型发现20例，阳性率为86.9%；所有经骨髓涂片或活检切片诊断疾病，免疫分型结果均有所提示并确诊。

　　5、骨髓不明分类细胞免疫分型特点

　　通过骨髓细胞免疫分型检测，骨髓可见不明分类细胞患者中1例确诊为急性髓细胞白血病，主要表达CD34、HLA-DR、CD117、CD38、CD13、CD33、c MPO;12例确诊为淋巴瘤，其中10例为B细胞淋巴瘤，主要表达HLA-DR、CD38、CD19、CD20、CD22、CD23、CD79a、FMC-7、sKAPPA,2例为NK/T细胞淋巴瘤，主要表达CD56、CD94、CD161。

　　6、骨髓可见不明分类细胞患者复查骨髓的情况

　　30例骨髓可见不明分类细胞患者除1例因为放弃治疗未复查骨髓检查外，所有患者均于治疗后1个月复查骨髓穿刺及活检。复查结果显示，确诊为非肿瘤性良性疾病的患者在疾病控制、痊愈后，不明分类细胞消失；恶性肿瘤患者经治疗后骨髓仍可见不明分类细胞，部分患者在治疗好转后不明分类细胞减少或消失，或随着疾病加重而增多（表3）。

　　7、骨髓可见不明分类细胞及骨髓无不明分类细胞患者的预后情况

　　至2018年6月随访结束，骨髓可见不明分类细胞患者中5例死亡，分别为NK-T细胞淋巴瘤、骨转移癌、EB病毒感染、真菌感染（确诊为组织胞浆菌病）；未明确诊断患者中骨髓未见不明分类细胞患者中3例死亡，分别为1例自身免疫性疾病、2例为未能明确诊断者。余53例患者经积极诊治疾病好转或痊愈，2组死亡率及生存期相比无明显差异性（P>0.05）（图2）。

　　*P<0.05,compared with the patients with unclassifiable cells.

　　Figure 2.Overall survival curve of patients with unclassifiable cell infiltration in bone marrow.

　　四、讨论

　　发热是临床常见症状之一，引起发热的疾病种类繁多，原因各不相同，包括感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病及其他。然而，部分患者经过系统检查仍不能明确病因，称为发热待查，是临床难题之一[2]。发热待查患者常因诊断不明确而无法得到有效治疗，满意度较差。Quesada等[3]认为，骨髓穿刺和活检是发热待查患者的有效诊断手段。Labrador等[4]回顾性分析了45例不明原因发热患者，其中11%的患者通过骨髓检查确诊。骨髓穿刺及活检作为临床最基本的检查方法之一，其操作简单、快捷，取材方便，可作为发热待查患者的常规检查手段提高诊断率。

　　骨髓穿刺和活检术能同时制作骨髓涂片和骨髓活检切片，骨髓涂片具有显示细胞形态上的优势，骨髓活检切片能更准确地了解骨髓增生程度。骨髓不明分类细胞是骨髓涂片及活检切片镜检时可以客观见到、但一时难以归类的细胞，临床上对此类不明分类细胞进一步检查多数患者可以确诊。本研究中60例患者中，通过骨髓涂片及活检发现并确诊疾病12例，诊断阳性率为20%，同时送检骨髓细胞做免疫分型检查疾病诊断率为50%，加做骨髓活组织病理原位免疫组织化学染色、染色体和基因分型等检查时，诊断阳性率可更高。本研究确诊的12例淋巴瘤中，8例患者查体可见脾脏增大，发热时应用非甾体类解热镇痛药物体温控制不理想，对糖皮质激素敏感，常规抗感染治疗效果不明显，结合临床高度考虑淋巴瘤。3例患者多次行淋巴结活检但病理结果为“反应性淋巴组织增生”，5例患者无可取的淋巴结或其他组织行病理学检查，但骨髓穿刺涂片可见不明分类细胞，通过骨髓细胞免疫分型联合骨髓活组织病理原位免疫组织化学染色而确诊，患者及时得到治疗，患者生存期及生活质量也得到了提高。

　　本研究30例骨髓可见不明分类细胞患者中18例确诊为血液系统肿瘤或骨转移癌，11例诊断为良性疾病，且多为不同原因所致感染。这提示，骨髓检查中见到不明分类细胞时，多数应考虑恶性肿瘤，但也需排出良性疾病，如传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病等。有研究结果显示，非肿瘤性疾病患者骨髓不明分类细胞的出现为一过性[5]，推测良性疾病患者骨髓出现不明分类细胞可能是由于各种原因的刺激引起骨髓细胞增生过程的变异所致[6]。本研究中骨髓可见不明分类细胞患者于治疗后1个月复查骨髓结果显示，非肿瘤性疾病患者骨髓不明分类细胞在疾病痊愈后消失，与文献[5]报道一致；但恶性疾病复查骨髓检查时仍可见不明分类细胞或不明细胞数量随着疾病演变而变化。这提示，肿瘤生长过程中可能分泌某种因子刺激、诱导造血细胞的生长和发育，其机制有待进一步研究。

　　本研究报道的30例骨髓可见不明分类细胞的病例中恶性肿瘤占60%，包含12例非霍奇金淋巴瘤、1例急性髓细胞白血病、1例慢性粒细胞白血病，1例骨髓增生异常综合征、2例骨髓增殖性疾病和1例骨转移癌。这提示，骨髓不明分类细胞多数可能为血液系统肿瘤、尤其是非霍奇金淋巴瘤。马小军等[7]对449例原因不明的发热（FUO）患者进行分析，其中淋巴瘤占恶性肿瘤的39.1%，且以非霍奇金淋巴瘤为主；孙汉英等[8]对23例长期发热并骨髓或外周血中有分类不明细胞浸润的患者进一步检查，12例诊断为非霍奇金淋巴瘤；本研究结果与文献[7,8]报道基本一致。Wang等[9]对269不明原因发热的成人患者进行骨髓分析，结果发现了30例原发于骨髓的非霍奇金淋巴瘤。因此，当发热待查患者骨髓检查发现不明分类细胞时，应结合病史、临床症状、体征及其他实验室检查，排除自身免疫性疾病、感染性疾病等良性疾病后考虑恶性肿瘤，特别需要排除淋巴瘤的可能性，以免误诊。

　　综上所述，FUO患者应常规行骨髓穿刺和活检、骨髓免疫分型，必要时加做骨髓病理免疫组织化学染色、染色体等检查协助诊断；骨髓检查发现不明分类细胞时应排除良性疾病后考虑恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤。本研究不足之处在于病例数偏少，仍需进一步扩大病例数进行对比研究，以期为临床提供更多的循证医学依据。

　　参考文献

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　　[2] 孙汉英,郑邈,刘文励，等.不明原因发热伴脾肿大时脾切除术的临床意义.中华内科杂志,2005;44(2):89-91.
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　　[7] 马小军,王爱霞,邓国华，等.不明原因发热449例临床分析.中华内科杂志,2004;43(9):682-685.
　　[8] 孙汉英,李春蕊,肖毅，等.免疫组化联合基因重排检测对发热待查伴骨髓分类不明细胞的诊断价值.内科急危重症杂志,2006;12(1):13-15.
　　[9] Wang HY,Yang CF,Chiou TJ,et al.Primary bone marrow lymphoma:A hematological emergency in adults with fever of unknown origin.Cancer Med,2018;7(8):3713-3721.