临床诊断学论文
胸腔积液是呼吸科常见病症，引起胸腔积液的原因很多，有感染、肿瘤、免疫损伤、物理及化学性等原因。在高龄患者中，心力衰竭、恶性肿瘤、结核性胸膜炎是引起胸腔积液最常见的三种疾病。心力衰竭常与另两种疾病同时存在，为胸腔积液的诊断带来困难。本研究旨在通过回顾性分析，研究用胸腔积液测脑钠肽对于心力衰竭所致胸腔积液鉴别诊断的临床意义。
1 对象与方法
1. 1 一般资料
自 2007 年 7 月至 2012 年 6 月我科住院 98 例患者。所有患者经胸部 CT、心脏彩超、心电图等检查，结合相关治疗而诊断明确，其中恶性胸腔积液皆在胸水中找到肿瘤细胞，同时存在 2 种及以上原因的不入组。心力衰竭组 30 例，男19 例，女 11 例，年龄 65 ~ 91 岁，平均（ 75. 9 ± 7. 14） 岁。结核性胸膜炎组 30 例，男 21 例，女 9 例，年龄 66 ~87 岁，平均（ 73. 73± 5. 30） 岁。恶性胸腔积液组 30 例，男 20 例，女 10 例，年龄 65~ 88 岁，平均（ 74. 93 ± 6. 97） 岁。各组年龄、性别比较差异无统计学意义（ P >0. 05） ,具有可比性。
1. 2 胸腔积液
心力衰竭组： 双侧胸腔积液 17 例，右侧 8 例，左侧 5 例； 胸腔积液中渗出液 19 例，漏出液 11 例； 结核性胸膜炎组： 双侧胸腔积液 12 例，右侧 10 例，左侧 8 例； 胸腔积液皆为渗出液。恶性胸腔积液组： 双侧胸腔积液 9 例，右侧 14 例，左侧 7 例，皆为渗出液。
1. 3 检查方法
所有患者皆予以胸腔闭式引流术。术前抽取静脉血 3 ml 置于普通试管中，术后留取 3 ml 胸腔积液置于普通试管，一起送检查脑钠肽。
1. 4 统计学方法
采用 SPSS11. 0 统计学软件进行 t 检验。
2 结 果
见表 1.以脑钠肽值 100 ng/ml 为截断点，心力衰竭组中，血浆脑钠肽和胸水脑钠肽明显升高，而两者比较差异无统计学意义（ P >0. 05） .恶性胸腔积液组和结核性胸膜炎组，脑钠肽水平正常，但各组内胸水脑钠肽均高于血浆脑钠肽，差异有统计学意义（ P <0. 05） .【表1】
3 讨 论
脑钠肽是由心室细胞在容量或压力负荷过重时分泌的具有生物学活性的天然激素。血浆脑钠肽浓度升高已经被证实与心室容量的扩张和负荷程度成正比〔1〕.根据其高特异性、高敏感性的特征，该指标被认为是左心衰的重要标志物〔2〕.初步研究表明，在无症状心力衰竭阶段 BNP 就可明显升高，其与心功能有良好的相关性。Toru 等〔3〕研究表明，没有任何心衰症状的心力衰竭患者 BNP 浓度升高，与心功能指标呈显着负相关。
McDonagh 等〔4〕研究表明，不论有无心力衰竭症状，BNP 浓度都明显升高，与心功能正常的受检者相比，患无症状性心力衰竭者其血浆 BNP 浓度明显升高。我院目前以血浆脑钠肽 <100 ng / ml 为正常范围。本研究发现心力衰竭组患者血浆脑钠肽水平皆明显高于正常值，与以上报道相符。
心力衰竭是引起胸腔积液的常见病因。如 1990 年 Light统计美国每年有 100 万胸腔积液患者，其中 50%是由心力衰竭引起的〔5〕.Mattison 等〔6〕报道 62 例内科 ICU 病房的胸腔积液中，心力衰竭合并胸腔积液占 35% （ 22 例） .国内报道的心力衰竭合并胸腔积液患者发生率较小，如杜鹃等〔7〕、王英等〔8〕报道的，但亦有 8%-10% 左右。与此同时，慢性心力衰竭患者可在无明显心力衰竭症状时即出现胸腔积液，而临床上一般是通过胸腔积液的性状、心脏彩超、胸片等检查明确病因，但缺乏简单、快速的方法，由于心力衰竭症状不明显，甚至部分患者不能得到明确的诊断，误诊为结核性胸膜炎和恶性胸水〔9〕,因而无法得到及时有效的治疗，加重病情，并增加医疗费用。在本研究中发现，心力衰竭组胸腔积液脑钠肽值高于 100 ng/ml,并且与血浆脑钠肽比较无明显的统计学意义，甚至部分患者胸水脑钠肽水平高于血浆脑钠肽。彭道荣等〔10〕研究表明，原发性肺病血浆脑钠肽浓度正常。
在本研究中，结核性胸膜炎组及恶性胸腔积液组患者血浆脑钠肽及胸水脑钠肽水平皆在正常值以内，与此相符。同时发现，胸水脑钠肽水平高于血浆脑钠肽水平。脑钠肽主要由心室肌细胞合成和分泌，能调节血压和血容量的自稳平衡，并有利尿作用，是正常机体即具有的微量激素，因而，结核性胸膜炎等患者亦能检测出血浆脑钠肽。但在本研究中发现，心力衰竭组胸腔积液脑钠肽值高于 100 ng/ml,结核性胸膜炎、恶性胸腔积液患者的胸水脑钠肽水平高于血浆脑钠肽水平，甚至部分心力衰竭病人的胸水脑钠肽水平亦高于血浆脑钠肽值，我们考虑与脑钠肽的半衰期有关。脑钠肽由 32 个氨基酸组成，分子量较小，而通过本研究，我们认为脑钠肽容易通过毛细血管进入胸膜腔，并且，其在胸水中的清除率低于血浆中的半衰期，使得部分慢性心力衰竭、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液等慢性病中，胸水脑钠肽值高于血浆。但由于脑钠肽主要由心肌细胞分泌，故而在心力衰竭急性发作或急性急性加重的患者中，血浆脑钠肽高于胸水脑钠肽值。
综上所述，胸腔积液脑钠肽的水平对于心源性胸腔积液的诊断及心力衰竭是否急性加重一定的指导意义，特别是对无明显心力衰竭症状胸腔积液患者的诊断有决定性意义，但其诊断截断点尚需进一步研究。
参考文献
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2 Mc Cullough PA,Omland T,Maisel AS. B-type natriuretic peptides: a di-agnostic break through for clinicians〔J〕。 Rer Cardiovasc Med,2002; 4（ 2） : 72-6.
3 Toru S,Kazuhide Y,Osamu N,et al. Screening for cardiac dysfunction inasymptomatic patients by measuring B-type natriuretic peptide levels〔J〕。Jpn Heart J,2000; 41: 205-14.
4 McDonagh TA,Robb SD,Murdoch DR,et al. Biochemical detection ofleft ventricular systolic dysfunction〔J〕。 Lancet,1998; 351（ 9095） : 9-13.
5 Light RW. Approach to the patient in pleural diseases〔J〕。 Malven,1990:75-84.
6 Mattison CE,Coppage L,Alderman DF,et al. Pleural effusion in the med-ical ICU〔J〕。 Chest,1997; 111（ 6） : 1018.
7 杜 鹃 . 凉山地区胸腔积液 348 例临床分析〔J〕。 海南医学，2006;17（ 4） : 67-8.
8 王 英，都 伟，陆连生 . 胸腔积液患者 660 例临床分析〔J〕。 河北医药，2007; 29（ 10） : 1076-7.
9 宋永福，张 云 . 老年人充血性心力衰竭合并胸腔积液 12 例误诊分析〔J〕。 中国名康医学，2010; 22（ 10） : 1312.
10 彭道荣，徐 焰，张小宁，等 . 西安地区血浆 BNP 正常值的建立及在不同疾病中诊断截断点的研究〔J〕。 现代检验医学杂志，2007;（ 1） : 64-7.