胸部伤致血气胸的临床诊断与救治

　　创伤性血气胸在胸部损伤中极为常见，其发生率高达50% ～ 70%。常伴有气管、支气管断裂，肺裂伤、挫伤，心血管损伤及多器官合并伤。严重影响呼吸、循环功能，甚至危及生命。因此，及时准确地诊断，早期手术非常重要，现报告如下:

　　1、 资料与方法

　　1. 1 一般资料、 本组 312 例，男 228 例，女 84 例。最小年龄 3 岁，最大年龄 79 岁。致伤原因: 刃器伤 102 例，车祸伤163 例，挤压伤 29 例，摔伤 17 例，拳击伤 1 例。刃器伤均为开放性损伤，其中心脏刺伤 21 例; 胸腹联合伤 6 例; 肋间血管、肺裂伤 64 例，其中 1 例伤及右肺下静脉，胸廓内动、静脉刺伤 11 例。210 例为闭合性损伤，其中气管、支气管断裂 10 例; 张力性血气胸 126 例; 多处肋骨骨折并血气胸 59例; 粉碎性胸骨骨折并血气胸 2 例; 膈肌破裂 13 例。合并症: 创伤性湿肺 102 例，颅脑损伤 31 例，多根多处肋骨骨折71 例，肾挫伤血尿 9 例，脾破裂 7 例，肝破裂 4 例。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 1 胸部开放性伤所致的血气胸在诊断上不太困难，根据伤口位置、深浅、有无血气泡随呼吸溢出及病人呼吸困难等缺氧症征即可明确诊断，治疗时先清创，转为闭合伤，再根据 X 线检查所示血气胸量的多少，采取胸穿或闭式引流治疗。

　　1. 2. 2 闭合性胸外伤患者，接诊时要注意病人生命体征改变，全面而有重点查体后，常规行胸部 X 线检查，有肋骨骨折者收入院观察，动态复查胸部 X 线、血象等，以排除迟发性血气胸的发生。

　　1. 2. 3 在胸前心脏区的开放性伤，同时伴有大出血、休克者，急诊行床边 X 线或 B 超检查，有急性心包填塞者，立即抗休克治疗的同时，紧急手术治疗，以抢救患者生命。

　　1. 2. 4 严重胸外伤、多根多处肋骨骨折，出现浮动胸壁者，入院即进入 ICU 治疗，严防 ARDS 的发生。

　　1. 2. 5 胸腹联合伤亦强调动态观察患者生命体征、血象及胸腹部 X 线表现，及早行诊断性腹穿或灌洗，一旦明确诊断应及时早期手术，在气管插管前先插入闭式引流。

　　2、 结果

　　本组治愈 300 例，治愈率 96. 2%，术后随访效果均良好。死亡 12 例，死亡率 3. 8%，死亡例 ISS 平均值为 38. 2。其中心脏贯通伤死亡 2 例; 创伤性湿肺并发 ARDS 死亡 4例; 肺广泛严重挫伤死亡2 例; 严重胸腹联合伤救治无效死亡 3 例，另外 1 例右胸廓刀刺伤，伤口2. 5 cm，入院后突然死亡，尸解证实肺右下静脉穿通伤。

　　3、 讨论

　　3. 1 诊断 创伤性血气胸的诊断并不困难。本组 312 例中，288 例首诊时即根据其明显的外伤史、症、征及辅助检查，胸穿等确诊，首诊确诊率达 92. 3%。作者观察: 误诊及来院后死亡的病例，系因多数低年资医师或进修医师，对胸部损伤后并发的严重后果认识不足而延误诊断。刀刺伤肺下静脉 1 例，来院后 4 小时才明确诊断，未及时手术处理致病人死亡，应吸取教训。首诊时无血气胸症状、体征，尤其对一些闭合性损伤，胸部刀口小，疑与胸腔相通的病例，更应高度警惕。文献报告: 迟发性血气胸发生率12. 5% ～ 26. 7%。本组 3 天后发生血气胸 19 例，7 天后 10 例，2 周后 1 例，占 9. 6% (30/312) 。迟发性血气胸的诊断标准各学者持有不同的观念，有的认为伤后3 天，也有人认为 7 天后发生。作者总结本组病例 3 天后并发血气胸者占多数，因此，认为 3 天后诊断为迟发性血气胸最为恰当。理由: ①损伤性血气胸病人多为青壮年，观察 2 ～3 天无临床症征，易忽略病情变化，从事体力劳动或较剧烈活动，产生压力变化，可再发生血气胸。②多处肋骨或胸骨骨折，因早期疼痛、咳嗽受限，支气管内分泌物排出困难，3天后疼痛减轻，剧烈咳嗽，骨折断端刺破肺组织。作者强调注意动态观察，以免造成不良后果。

　　3. 2 心脏损伤 心脏外伤抢救成功的关键在于迅速正确的诊断和及时开胸手术。凡在心脏区内的胸部开放性损伤，如同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者，应立即手术，避免任何延误抢救的检查。修补心脏裂口一定要用带垫片缝线，作褥式缝合，以免心肌被缝线切割，造成难以控制的大出血。在修补心房或大的心肌裂口时此优点更为突出。本组 1 例左心房刺伤，术时未用带垫片缝线修补裂口，而致裂口增大，平行褥式缝合2 针拉起，再连续缝合，始控制出血。但因持续低血压时间长，脑缺氧抢救无效死亡。对于生命体征已消失的患者，不应放弃开胸抢救。本组 2 例，送往手术室时生命体征已消失，紧急开胸，迅速心脏按压，使心脏复跳，抢救成功。

　　3. 3 ARDS 以往认为严重胸外伤多根多处肋骨骨折、胸骨骨折后，出现浮动胸壁，并发 ARDS。近年来，发现此类病人呼吸困难程度与浮动胸壁范围不成正比，观察到肺挫伤的面积和程度有直接关系。浮动胸壁患者，如休克纠正，循环稳定后，呼吸困难仍持续加重，应怀疑并发 ARDS。

　　因为肺挫伤后的病理表现为肺泡破裂出血、间质水肿，肺膨胀不全，影响气体交换。本组病例伤后并发 ARDS28 例，均重点防治肺挫伤: ①保持呼吸道通畅，充分供氧。低氧血症明显、单纯吸氧不能纠正者，应使用呼吸机辅助呼吸。②限制输液量及速度，纠正休克，强心利尿。③激素的应用，强调早期、短期、足量应用。皮质激素能抑制血小板聚集，防止肺毛细血管微血栓形成，细胞内激肽和花生四烯酸的释放，能防止补体激活，降低活化补体与细胞受体结合。合理应用抗生素。本组多联合应用抗生素 2 ～ 3种防治感染。

　　3. 4 胸腹联合伤 以往认为闭合性或开放性，有胸腹部外伤史均为联合伤。作者认为联合伤同时伴有橫膈裂伤穿通称之胸腹联合伤较为恰当。联合伤多数病例伤势重，死亡率高，早期诊断治疗至关重要。本组 6 例联合伤均有腹部阳性体征及腹穿阳性。胸穿抽出液体气体。膈肌损伤之程度与伤口位置、方向和刃器长短有密切关系。由于致伤物长短不同，胸腹腔脏器多数为穿通伤，临床症、征有很大差异。腹膜刺激症与脏器破裂流入腹腔内的量、化学成分有直接关系。脾破裂，腹腔内积血多，平均1 200毫升以上，腹部膨胀，腹膜刺激症不明显。而胃肠穿通伤者，胃液、肠液流入腹腔，腹部呈板状、剧痛。值得注意的是胸部刺入刃器贯通膈肌造成脾或肝损伤，在胸膜腔负压作用下，出血经膈肌伤口流入胸腔，因而腹腔积血量小，缺乏腹部阳性体征，延误腹腔脏器损伤的诊治。本组 13 例，7 例合并膈疝均及时手术治愈。

　　胸腹联合伤一旦明确诊断，应及时早期手术。大量血胸或张力性气胸者，必须在气管插管前先插入闭式引流。

　　其手术指证: ①胸部损伤首次闭式引流积血1 500毫升(成人) 以上，伴有休克，且有持续出血征象者; ②气管、支气管断裂，呼吸功能经综合治疗症状未改善者; ③疑有心脏、大血管损伤，食管、胸导管损伤，腹腔器官损伤; ④胸腔内有大量血凝快，肺膨胀受限者，均应早期积极手术，以降低死亡率。

　　参考文献：
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　　［3］耿德森，关吉尧，李春茂，等 . 创伤性浮动胸壁 16 例治疗报告［J］，中华胸心血管外科杂志，1993，9(5) : 245.