临床诊断学论文
脑出血 ( intracerebral hemorrhage，ICH) 属中医学 “中风”范畴，具有高致死率、高致残率，发病 30 天内的死亡率高达 30% ～ 55%，6 个月的致残率达 80%，我国脑出血发病率明显高于西方国家。但是我国出血性脑血管疾患医疗管理欠完善、大规模多中心临床研究数据较少、治疗上缺乏特异性靶向。为了解脑出血真实世界的医疗情况，本研究对我国不同地域 18 家三级甲等综合医院信息管理系统( hospital information system，HIS) 中共 15794 例第一诊断为脑出血性疾病患者一般信息、中西医诊断信息、用药记录等进行整合分析，以期对我国脑出血医疗现状改进提供客观依据。
1、 资料与方法
1. 1 数据来源
数据源自 2002 年 11 月至 2011 年 6 月北京、吉林、长春、山东、广东、湖北等地 18 家三级甲等综合医院 HIS 数据库中住院患者信息。提取出院第一诊断为脑出血性疾病的患者，排除年龄 0 ～24岁、费用 ＜ 1000 元、住院天数 ＞ 365 天的患者，共纳入分析的患者 15794 例。
1. 2 分析内容
本研究基于患者一般信息表，对患者的年龄、性别、职业、费用、费别等信息进行描述分析，基于诊断信息表对患者中医证候、合并症和并发症分布进行探讨，以进一步了解纳入的脑出血患者人口学特征、病证特征等。
1. 3 数据规范化处理
本研究的数据来源于多家医院，各家医院采纳的标准各不相同，为了便于分析，研究者和计算机数据处理专业人员合作，对数据库进行规范化处理。参照国际疾病分类标准编码 ICD － 10、《神经病学》、《诊断学》疾病分类标准对西医诊断信息进行规范化; 参照 《中医诊断学》对中医诊断信息进行规范化。
1. 4 统计学方法
应用 SPSS 18. 0 软件包对数据进行统计学处理。计量资料符合正态分布的用均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示; 不符合正态分布的用中位数和四分位数间距表示。计数资料用频数或百分位数表示，组间比较用 χ2检验。
2、 结果
2. 1 脑出血患者一般信息概况
15 794 例脑出血患者中，性别缺失 1 625 例，其余 14169 例患者中男性 8928 例 ( 63. 01%) ，女性5241 例 ( 36. 99%) ; 年龄缺失6319 例，其余9475 例患者年龄中位数为 58. 00 岁，45 ～ 59 岁患者数量最多，共 3645 例 ( 38. 47%) ，60 ～74 岁年龄段患者人数次之，共 2869 例 ( 30. 28%) 。入住科室: 神经内科 ( 11777 例，74. 57%) 、神经外科( 1652 例， 10. 46%) 、 急 诊 病 房 ( 317 例，2. 01% ) 、重症监护室 ( 292 例，1. 85% ) 、其他科室 ( 1756 例，11. 12%) 。入院方式缺失 505 例，其余 15289 例 患 者 中 急 诊 收 入 院 7235 例( 47. 32%) ，门诊收入院 8019 例 ( 52. 45%) ，其他35 例 ( 0. 23%) 。患者入院病情缺失352 例，其余 15442 例患者中入院病情为急危者 5656 例( 36. 63%) ，一般者 9786 例 ( 63. 37%) 。住院天数缺失 1 例，其余 15793 例患者住院中位数为15. 00 天，15 ～ 28 天患者数量最多为 5 346 例( 33. 85%) ，8 ～ 14 天患者人数次之，为 4111 例( 26. 03%) ，1 ～7 天患者 3219 例 ( 20. 38%) 。患者费别缺失 78 例，其余 15716 例患者以医保人群最多，共计 10186 例 ( 64. 81%) ，自费患者其次，共计 4349 例 ( 27. 67%) 。住院总费用缺失 1104例，其余 14690 例患者费用中位数为 24487. 21元，在 10000 ～ 20000 元患者数量最多，共 3127例 ( 21. 29%) ，50000 ～ 100000 元次之，共 2800例 ( 19. 06%) 。
2. 2 脑出血患者诊断情况
15 794 例患者脑出血急性期 9 592 例， 占60. 73% ; 其次为蛛网膜下腔出血患者 4 665 例，占29. 54% ; 脑出血恢复期 44 例，占 0. 28% ; 脑出血后遗症期 1493 例，占 9. 45%。有入院记录中医证候的 403 例，出院记录中医证候的 719 例。入院证候以痰瘀阻络 ( 154 例，38. 21%) 、风痰阻络( 139 例，34. 49%) 、气虚血瘀 ( 63 例，15. 63%)为主，出院证候以风痰阻络 ( 354 例，49. 24%) 、气虚血瘀 ( 141 例，19. 61%) 、肝肾阴虚 ( 62 例，8. 62% ) 多见。进行虚实证的归类，入院证候实证占 72. 70%，出院证候实证降至 63. 28%。入院和出院虚实证候比较差异有统计学意义 ( P ＜0. 01) 。
2. 3 不同性别患者病证特征情况
对有性别记录的 14169 例患者性别进行分层，以了解不同性别脑出血患者的人群特征。表 1 示，男性患者年龄中位数为 57 岁，女性为 58 岁。男性患病率较女性明显高，男女比例为 1. 70∶ 1。男女患者高峰均为 45 ～ 59 岁。住院天数男性为 16 天，女性为 15 天。在入院证候分布上男女均以痰瘀阻络、风痰阻络、气虚血瘀为主，但是男性相对集中在痰瘀阻络，女性则分布较均。3 个主要证候占男性的 87. 76%，女性的 81. 97%。出院证候以风痰阻络、气虚血瘀、肝肾阴虚为主，3 个证候占男性的 75. 61%，女性的 69. 89%。
2. 4 不同年龄患者病证特征情况
对 9475 例有年龄记录的患者年龄进行分层，分为 25 ～ 44 岁、45 ～ 59 岁、60 ～ 74 岁、75 ～ 98岁、90 岁及以上。表 2 示，住院患者的年龄段以45 ～ 59 岁居多 ( 3 645 例) ，住院天数以 15 ～ 28 天为主。入院主证不同年龄段均以痰瘀阻络、风痰阻络为主，气虚血瘀在 45 岁以上人群呈增多趋势。
出院主证不同年龄段均以痰瘀阻络为主，同时发现气虚血瘀证跃居第二。
2. 5 脑出血患者合并症和并发症分布情况
将脑出血疾患人群合并疾病情况进行分类，将患病人数≥200 例的进行统计。表 3 － 5 示，合并症以高血压病、动脉瘤常见，符合脑出血的常见原因，并发症以肺部感染、脑疝多见，与多数国内外研究一致。
3 、讨论
医学是在临床实践中产生并不断验证发展的科学，临床数据是医学发展的源泉，采集临床实际数据，积极开展真实世界临床研究是医学继承创新的关键。本研究是目前国内规模最大的脑出血疾患人群资料分析，涉及不同年份、地域、人群，对该疾患住院患者的人口学特征、诊断信息等进行了详尽的分析。研究结果显示，脑出血患者年龄中位数为58. 00 岁，男女比例为 1. 70∶ 1。蒋艳等对 328例原发性脑出血患者进行分析，年龄中位数为61. 53 岁，男女比例为 1. 95 ∶ 1，本研究男女比例基本与文献一致。将年龄分段后可以看出，25 ～44岁男女患病比例最大，其余年龄段男女比例基本维持在一个较低的比例，考虑可能与以下因素相关:45 岁以下的女性由于雌激素的保护作用发病率较男性低; 青年脑出血疾患重要病因吸烟饮酒不良嗜好、血管畸形等男性均明显高于女性; 一般外伤、事故等意外的发生率男性亦明显高于女性。
随着年龄的增加男女患病比例缩小，45 ～ 59 岁男女比例最小，提示在此年龄段存在女性患病率增加的趋势。
中医学认为，脑出血基本病机是脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，络破血溢于脑脉之外，病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性是本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血亏虚; 在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血逆乱，血瘀脉外。徐丹等对 518 例脑出血急性期患者观察，发现 “瘀热”是脑出血急性期核心病机，直接影响疾病发生发展及预后。本研究考虑真实世界中脑出血患者多合并其他疾患，治疗干预致证候改变及出现并发症，故将入院、出院证候以八纲辨证为机要，分为虚实两类，发现治疗后虚证呈上升趋势，提示在治疗上应注意证候的动态时空变化，急性期应该注意 “风证”、 “火证”、 “痰证”等 “标实”证候，恢复期应提高对 “阴虚证”、“气虚证”等 “本虚”的扶持，而核心证候“血瘀证”的治疗应贯穿于疾病的始终。
本研究发现脑出血患者合并高血压病者最多，提示高血压病是脑出血最重要的危险因素之一，密切监测血压的动态变化，做好脑出血疾患的一级、二级预防具有十分重要的现实意义。另外，脑出血患者住院期间易发生肺部感染，与脑血管病患者意识障碍、行动不便卧床、延髓麻痹致返流、误吸、高龄、基础疾患多、吸烟等不良嗜好及部分侵入性医疗操作相关，因此，在临床上应加强对脑出血疾患的护理，及时干预可能发生的并发症。
本研究数据源自真实世界，但也存在一定的局限性。首先，本 HIS 数据库记录患者住院信息仅包含一般信息、诊断信息、医嘱记录 3 个部分，难以了解患者症状、疾病的动态演变、用药干预后病情变化。其次，HIS 数据库录入的主体即不同医院的不同医生对主客观指标认识不同、表述不同、界定标准不同，即使已经规范化培训，亦可能会影响数据质量。再次，真实世界的 HIS 数据库系统缺乏随访的内容，无患者长期疗效的观察。故在今后的研究中完善研究方法，为提高脑出血医疗质量、制定医疗政策方针提供强有力的依据。