临床诊断学论文
尿源性脓毒血症指泌尿道感染所致脓毒血症，发展迅速，诊治不及时易导致死亡，受经皮肾镜手术、输尿管镜手术等腔内外科手术逐步普及的影响，其发病率有显着提升。谢旭敏等[1]报道，经皮肾镜取石术后并发尿源性脓毒血症概率高达4.4%;黄洁夫等[2]认为，早期诊治可有效保证患者存活率。
然而该疾病早期并无特异性表现，为满足诊治需求，临床尚需探讨敏感度、特异度的检测指标。基于此，本研究重点探讨了联合检测血清降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）及血常规对诊断脓毒血症，并鉴别尿源性脓毒血症与非尿源性脓毒血症的价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2013年10月-2014年10月纳入50例尿源性脓毒血症患者（A组）、100例非尿源性脓毒血症患者（B组）、100例常规泌尿系统感染患者（C组）为研究对象，3组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义，见表1.纳入标准参考《2001年国际脓毒血症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》《欧洲泌尿外科尿路感染指南》，结合血培养结果确诊；病历资料完整；年龄≥18岁。排除近6个月内应用免疫抑制剂、合并其他免疫系统疾病、妊娠或哺乳期、结核类疾病、严重心肺及肾功能不全者。本研究已获得医院伦理委员会认可。
1.2观察指标
患者入院24h内采集血液样本，分离血清后冻存待测。PCT行化学发光免疫检测，仪器型号cobase 411（Roche,德国）；CRP行免疫比浊法测定，试剂盒为超敏CRP试剂盒（Bohilech,韩国）；另以全自动生化检测仪行血常规检测，统计WBC.
1.3研究方法
首先以A、B两组对比，明确组间PCT、CRP及WBC差异，以确定上述项目对鉴别尿源性及非尿源性脓毒血症价值；随后以A、C两组对比，明确PCT、CRP、WBC对诊断尿源性脓毒血症价值。
1.4统计分析
数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（珚x±s）表示，组间行t检验；诊断价值通过ROC曲线反映，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 A、B组患者相关指标比较
A、B组患者PCT水平比较差异无统计学意义，但A组CRP、WBC水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2.
2.2 A、C组患者相关指标比较
A组PCT、CRP及WBC水平均明显高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3.
2.3 PCT、CRP及WBC对尿源性脓毒血症诊断价值
以A组诊断为阳性、C组诊断为阴性，绘制ROC曲线，3种指标均对诊断尿源性脓毒血症有指导意义，差异有统计学意义（P<0.05），但PCT的曲线下面积为1,较其他检测方案更好，见表4.
2.4诊断分界点分析
ROC曲线提示的最佳分界点为：PCT=1.22μg/L、CRP=13.56mg/L、WBC=9.56×109/L;若按一般临床经验，取PCT阳性界值为2μg/L,则敏感度1.000、特异度1.000,取CRP阳性界值10mg/L,则敏感度0.800、特异度0.730,取WBC阳性界值10×109/L,则敏感度0.680、特异度0.750.
3讨论
尿源性脓毒血症直接病因为尿路感染，病情发展可进一步导致脓毒血症休克、多器官功能不全等，威胁患者生命[3].该类疾病早期症状特异性不高，多仅出现体温变化、心率失常等，术后常规检测中心静脉压、血常规、体温等，虽有一定预防指导意义，但难以明确病情。
既往临床多以WBC、中心粒细胞、CRP等感染指标为主要检测对象，张延蕊等[4]指出脓毒血症患者上述指标均明显提升。本研究显示，较常规泌尿道感染患者，尿源性脓毒血症患者上述指标也有显着提升，但亦可见C组中同样存在部分WBC及CRP阳性患者，这说明两项指标对鉴别常规泌尿道感染可能价值欠缺。这是因为两项指标的升高并不是感染的独立预测指标，高阅春等[5]观察到CRP水平与冠心病严重程度正相关，是预测冠心病不良预后的有力指标。本研究还指出，WBC与CRP虽可为尿源性脓毒血症的诊断提供一定临床依据，但按ROC曲线最佳分界值计算，WBC的诊断敏感度仅为0.700、特异度仅为0.720,均较低，而CRP的诊断敏感度也仅为0.740,按临床常规的分界点划分，两者的诊断敏感度也仅分别为0.800和0.680,而特异度仅为0.730和0.750.可见两项指标可能均难以满足现阶段对尿源性脓毒血症的诊断需求。
本研究证实，PCT可能是敏感度及特异度均较高的尿源性脓毒血症诊断预测指标，其对疾病的诊断ROC曲线下面积为1.000,这已能满足临床诊断需要。付阳等[6]研究中，PCT的诊断效能稍差于本研究，但亦可见PCT在最佳诊断分界值时，对脓毒血症的诊断敏感度高达0.847,特异度也达到0.834.
PCT主要来源于甲状腺C细胞，在外周血中亦可由单核细胞生成，在脓毒血症作用下，外周血中脂多糖等内毒素水平明显提升，可刺激单核细胞生成并释放PCT.本研究虽能证实其对尿源性脓毒血症的诊断价值，但亦可见其对区分尿源性与非尿源性疾病并无明显价值，在A、B两组中有相近的表达，这可能是因为脓毒血症一旦出现，均可导致血清内毒素明显增加[7].
考虑到感染源不同，具体治疗方案可能也有差异，临床需要有效区分尿源性与非尿源性脓毒血症，本研究指出WBC和CRP可能有该方面的价值，A组患者该两项指标均明显低于B组，既往虽无直接对比两类患者的研究，但王宝海等[8]研究中尿源性脓毒血症患者血清高敏CRP水平（18.82±15.46）mg/L、WBC水平（12.86±4.00）×109/L,与本研究结论大体一致；伍方红等[9]不加区分对所有类型脓毒血症患者开展研究，指出0d时血清CRP水平为（65.6±38.7）mg/L、WBC水平为（17.1±9.5）×109/L,这与B组结果相似。由此可见检测血清CRP及WBC水平可能确有助于区分尿源性与非尿源性脓毒血症，其机制尚不明确。
参考文献：
[1] 谢旭敏，潘铁军.经皮肾镜取石术后尿源性脓毒血症的危险因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2015,36（1）:50-53.
[2] 黄洁夫，湛海伦，刘小彭，等.尿源性脓毒血症的防治[J].中华临床医师杂志：电子版，2012,6（7）:164-166.
[3] 许武军，陈仙，罗志刚，等.H2S对尿源性脓毒血症肾损伤的影响[J].天津医药，2014,42（8）:769-773.