针灸推拿论文
摘 要： 风湿病属于难治性疾病，归属于中医痹证范畴，其病机概括起来不外寒、热、湿邪外袭，痰浊、瘀血阻滞及正气亏虚等方面。杵针疗法和缓轻柔，功能疏利经气、通经止痛。结合系统性硬化症及强直性脊柱炎的临床病例探讨杵针疗法在风湿病治疗中的具体应用。
关键词： 杵针疗法; 风湿病; 系统性硬化症; 强直性脊柱炎; 临证经验;
Abstract： Rheumatism is a refractory diseases, which belong to the category of impediment syndrome in Chinese medicine. The pathogenesis can be summarized in such aspects as the external attack of cold,heat and damp pathogens,obstruction of turbid phlegm and blood stasis,and deficiency of healthy qi. Clubbed needling therapy is a gentle method,which can soothe and promote channel qi,and unblock the channels and relieve pain. By combining the clinical cases of systemic sclerosis and ankylosing spondylitis,this paper explores the specific application of clubbed needling therapy in the treatment of rheumatism.
Keyword： Clubbed needling therapy; Rheumatism; Systemic sclerosis; Ankylosing spondylitis; Experience of diagnosis and treatment;
杵针疗法是全国着名老中医李仲愚主任医师祖传14代的治病绝技，是经李氏50多年精深研究发展起来的一种独特疗法[1]。其特点是针具不刺入皮肤肌肉，无疼痛伤害之苦，无相互感染之虑，兼针刺与按摩之长，老弱妇孺易于接受，是一种安全有效的外治疗法。
1 、杵针疗法简述
杵针疗法的学术思想源于羲皇古易，其辨证、立法、取穴、布阵多寓有《周易》《阴符》理、气、象、数之意，与中医学理论水乳交融，故选穴有其独特之处[2,3]。常取八阵穴、河车路、八廓穴等配以原络穴、俞募穴、八会穴、八脉交会穴、下合穴、郄穴等特定穴，天应为导，易于学习掌握。与普通针灸针不同，杵针可以为铜制也可以是玉制，杵针针具保留了员针、鍉针的特点，在此基础上发展为七曜混元杵、五星三台杵、金刚杵及奎星笔4种针具，可根据患者自身情况及病变程度，选择1种或多种针具配合使用。常用手法有点叩法、升降法、开阖法、运转法和分理法5种。该法在巴蜀一带应用广泛，对神经系统疾病、骨关节疾病等有一定的疗效[4,5,6,7]。
2 、中医论治风湿病
风湿病是以结缔组织为主要病变部位，以免疫系统功能紊乱、免疫耐受失衡为主要病理机制，以发热、皮疹、关节疼痛为主要症状，可伴有抗核抗体（ANA）等多种自身抗体阳性，类风湿因子、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）升高，对激素及免疫抑制剂反应较好的一类难治性疾病。本类疾病谱系较为广泛，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等均属于本类疾病范畴。现代医学对此类疾病的研究较为深入，随着科学技术的进步，类风湿关节炎等风湿病经早期、规范的治疗，可以有效降低疾病的致残率，使患者的生活质量大幅提升。但笔者在临床中也观察到，疾病晚期患者因各种原因导致关节畸形明显，严重影响其生活质量，加之自身合并多种疾病，可选药物的种类十分有限，而中医药综合治疗的加入，可以较好地破除这一窘境。强直性脊柱炎、骨关节炎的治疗指南中已经明确把针灸等物理治疗方法作为重要的非药物治疗手段[8,9]。
传统中医治疗风湿病的历史可以追溯到《黄帝内经》，先贤在与疾病的长期斗争中积累了丰富的临床经验，逐渐形成了中医治疗风湿病的独特理论体系。本类疾病大多属于痹证范畴，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”，上述有关痹证的病机论述还有很多，概括起来不外寒、风、湿邪外袭，痰浊、瘀血阻滞及正气亏虚等方面，现代医家对于本类疾病的治疗亦不离于这一框架。疾病的晚期阶段，痰瘀阻滞、经脉不通尤为明显，故活血祛瘀、化痰通络为常法。道理看似简单，但治疗起来十分困难，一般药物很难收到祛瘀化痰之功，而加入杵针治疗则可明显提升临床疗效。
3 、杵针疗法治疗风湿病
杵针针具类似古代九针中的鍉针、员针。员针“针尖椭圆如卵形，可作按摩之用，主治邪在分肉之间的疾患，用时不致损伤肌肉，而得以疏泄分肉之间的气血”，鍉针“针尖像黍粟一样圆而微尖，不致刺入皮肤，主要是用作按摩经脉、流通气血”[4]。晚期风湿病患者的结缔组织纤维化明显，皮肤、关节、肌肉的弹性明显降低，容易出现组织损伤，加重疼痛症状，破损后的皮肤难以修复，故治疗手段宜和缓轻柔，杵针兼具针灸、按摩之长，无疼痛伤害之苦。从现代医学角度来讲，合乎晚期疾病病理改变情况。笔者结合病案介绍杵针疗法在风湿病治疗中的具体应用。
例1：系统性硬化症赵某，女，28岁。患者于2015年11月劳累受凉后开始出现双手指皮肤肿胀、变硬，遇冷后手指变白、变红，病情逐渐向上臂进展。遂于当地县医院就诊，考虑为荨麻疹，予西替利嗪抗过敏，并短期服用甲泼尼龙治疗，皮肤肿胀略减轻。2016年2月，患者至北京某三甲医院就诊，查ANA均质型1∶320，抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗着丝点抗体（ACA）、补体、CRP未见明显异常，诊断为系统性硬化症，予白芍总苷胶囊调节免疫，症状改善不明显，并逐渐出现颜面及双足背皮肤肿胀变硬。2016年3月于我科住院治疗，诊断为系统性硬化症，予复方倍他米松注射液1 m L肌肉注射；口服吗替麦考酚酯片，每次0.25 g，每天2次；口服白芍总苷胶囊，每次0.6 g，每天3次，症状好转后出院。出院后患者无明显诱因出现上述症状加重，再次就诊于北京某三甲医院，予醋酸泼尼松片治疗，每天1次，每次30 mg，治疗后患者的皮肤症状减轻，此后激素逐渐减量，每2周减半片，逐渐减量至每天1次，每次10 mg。2017年9月，患者病情逐渐向上臂进展，皮肤肿胀加重，就诊于北京某三甲医院，加用醋酸泼尼松片25 mg，每天1次，后每2周减用半片；吗替麦考酚酯片，每次0.75 g，每天2次，皮肤肿胀较前好转。
2017年10月，患者双上肢皮肤肿胀，双手指出现雷诺现象，就诊于我科门诊。查血结果示：白细胞计数（WBC)9.61×109/L,ESR 6 mm/1 h，免疫球蛋白G(Ig G)10.39 g/L，免疫球蛋白A(Ig A)1.26 g/L，免疫球蛋白M(Ig M)2.96 g/L，肺功能弥散功能（DLCO-SB)78.5%。为求进一步诊治收入我科。现症见：双手指、手背、上臂、颜面皮肤肿胀变硬，双手及上臂毛细血管扩张，双手指遇冷变白、变紫、变红，双手握拳困难；无发热、关节疼痛、吞咽困难、张口受限、头晕头痛、胸闷气短，活动后乏力，时有腰膝酸软，纳寐可，二便调。近期体质量无下降。查体：体温（T)36℃，心率（P)76次/min，呼吸（R)18次/min，血压（BP)100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa）；心肺腹（-），双手指、手背、上臂、颜面（+），皮肤变硬，毛细血管扩张，双手握拳受限；四肢关节不肿，无压痛；舌质淡暗，边有瘀点，齿痕明显，苔薄白，脉沉细涩。患者既往于院外长期口服中药汤剂及西药治疗，自述对口服药物治疗有所抵触，故本次住院期间以杵针疗法治疗为主，间断口服血府逐瘀汤加减治疗。患者证属正气亏虚、痰瘀痹阻，故治疗上当以扶正固本、化痰通络为法，选用中脘、下脘、气海、关元培肾固本、补气回阳以治本，列缺、腹四关（滑肉门、外陵）通调气血、疏理经气，丰隆、曲池、血海祛瘀化痰以治标，其中中脘、下脘、气海及关元予补法，列缺、腹四关予平补平泻法，丰隆、曲池及血海予泻法，以奎星笔点按上述穴位，每穴20次，每天1次。
二诊：次日查房，患者惊喜告知其双上肢皮肤肿胀感有所减轻，乏力感也有好转，继续予前述处方治疗。
三诊：治疗5 d后，患者皮肤肿胀感较入院前已有所改善，活动耐力亦有改善，恰逢其月事将近，故调整处方为中脘、关元固本，腹四关通调气血，连续治疗5 d，患者双上肢皮肤肿胀感好转，活动耐力基本正常，无痛经，月经量较前增多。治疗约2周后好转出院。
四诊：患者出院2周后复诊，因工作繁忙，加之惧怕停药后可能导致病情反复，故出院后激素及免疫抑制剂仍然维持原剂量，间断口服血府逐瘀汤。出院2周期间其皮肤肿胀感无加重，但亦未继续好转，查体见双上肢肿胀，皮色暗，但较前有光泽，弹性较前好转，舌质淡暗、苔白，齿痕减轻，但仍可见瘀点，脉沉细，涩象已不明显。患者瘀阻之象有所缓和，但正虚改善不明显，选用中脘、下脘、气海、关元培肾固本、补气回阳以治本，三阴交、内关益阴通络，列缺、腹四关通调气血、疏理经气，治疗手法同前。因患者路途遥远，频繁复诊无法实现，加之其不愿增加口服药物用量，故教其杵针手法并选穴足三里、三阴交行补法，双前臂皮肤肿胀部位行分理手法，每天治疗20～30 min，经期则不针三阴交，改予足三里、关元、中脘，并继续行双前臂分理手法治疗。
五诊：患者1个月后复诊，述其双上肢皮肤肿胀僵硬感略有改善，虽近期工作繁忙，亦无疲劳感，双手指雷诺现象逐渐减轻，并述可以熟练应用杵针，激素减量至每次7.5 mg，每天1次；吗替麦考酚酯片减为每次0.5 g，每天2次，病情稳定。
六诊：患者2个月后复诊，述自患病以来，双前臂汗毛已经逐渐脱落，近期发现双侧前臂开始有新生汗毛，双上肢肿胀感明显减轻，触碰冷水、冰物亦无明显雷诺现象发生，近2个月月事正常，目前已将激素减量至每次5 mg，每天1次；吗替麦考酚酯片每次0.5 g，每天2次。因其近期有生育要求，故嘱其逐渐减少激素及吗替麦考酚酯用量。
按：本例患者入院后完善相关西医检查，其免疫球蛋白、ESR、CRP等反应活动性炎症指标基本正常。一般而言，西药方案治疗3～6个月后皮肤情况可有改善，但该患者已连续口服西药2年余，其皮肤肿胀及肢端雷诺现象均无明显改善，故寻求中医治疗。究其原因，该病病程日久，皮络瘀闭，加之正气亏虚，三焦不畅，则如渴而打井、斗而铸锥，不亦晚乎？故予杵针强刺激直接作用病位，调节脏腑功能，疏通经络，行气开痹，效如桴鼓。痹证日久，皮络痹阻较重，需要持续刺激病位方能使疗效持续，故选取杵针疗法中分理之法为治。患者年方四七，正值壮年，予以杵针疗法调动机体脾肾阳气，推陈出新，恢复其正常生长运化功能，故气血通畅，月经量增多；发为血之余，故见皮肤毛发新生。
例2：强直性脊柱炎患者，男，58岁。2015年冬患者受凉后出现腰骶部疼痛，夜间明显，翻身受限，次日晨起活动后疼痛症状略有减轻，曾就诊于当地某医院，考虑为腰椎间盘突出症，具体检查结果不详，予针灸、拔罐等治疗后腰骶部疼痛有所减轻，但遇阴雨天气时关节疼痛较为明显，需口服止痛药缓解症状。2016年冬患者外出工作较长时间后出现腰骶部剧烈疼痛，并逐渐向上发展至颈、胸椎等部位，活动不利，就诊于当地某三甲医院，查人类白细胞抗原B27(HLA-B27）阳性，CRP明显升高，骶髂关节CT检查提示双侧骶髂关节炎，腰椎X线片检查提示腰椎可见竹节样改变，明确诊断为强直性脊柱炎，给予注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25 mg皮下注射，每周2次；柳氮磺胺吡啶1 g，每天2次，用药后患者关节症状有所缓解。治疗3个月后患者因经济原因自行停用西药治疗，间断口服止痛药及补肾通络等中药汤剂治疗，关节症状反复发作，并逐渐出现驼背等畸形。
2019年7月，患者劳累后再次出现颈腰部疼痛加重，转侧不能，自服止痛药物后症状缓解不明显，遂于我科住院治疗。入院症见：腰骶及颈背部疼痛明显，表现为刺痛及僵硬感，不能转侧，夜间可痛醒，晨起需人帮助，偶有发热，T 38℃，无头晕头痛、咳嗽咯痰、腹痛腹泻，纳食欠佳，寐差，二便调。查体：T 38℃，P 98次/min,R 20次/min,BP 120/78 mm Hg，心肺腹（-），专科查体：驼背（身高165 cm），枕墙距5 cm，胸廓活动度0 cm,Schober试验0 cm，颈椎及腰椎活动度检查因疼痛明显无法配合。舌暗红、苔白腻，脉弦紧。患者入院后查CRP 35 mg/L,ESR 40 mm/1 h，谷丙转氨酶（ALT)45 U/L，谷草转氨酶（AST)40 U/L，考虑到其病情处于明显活动阶段，转氨酶水平已接近正常值上限，应用非甾体抗炎药可能导致转氨酶水平进一步升高，故建议其应用生物制剂治疗。患者自述经济较为困难，之前应用生物制剂时关节症状控制尚可，但停药后症状反复较为明显，故不愿使用此类药物，要求中医综合治疗。遵患者意愿，给予拔罐、走罐及中药离子导入等物理治疗配合温经通络、活血止痛类中药内服，治疗3 d后，其疼痛感略有减轻，拟加用毫针及艾灸治疗，但患者觉既往应用针灸治疗时效果有限，不愿尝试，遂改为杵针治疗。选穴：百会、大椎八阵、八髎、河车路腰背段。操作手法：七曜混元杵分理河车路腰背段，施行平补平泻手法，以背部皮肤潮红，患者无疼痛感为度；金刚杵点按大椎八阵各穴（以大椎为中宫或称中点，以左右旁开3寸为半径画圆形成外阵，中宫至左右1寸、2寸的距离画圆分别行成内八阵、中八阵，每阵8穴），以局部酸胀感为度，每穴8次，行泻法；奎星笔点按百会、八髎，以局部出现酸麻感为度，每穴30次，百会穴行平补平泻法，八髎行泻法。
二诊：次日查房，患者述夜间疼痛感已经明显减轻，但起床仍需他人搀扶，余无明显不适感。患者久病，短期内不可能解决其所有问题，疼痛症状能减轻则说明辨证思路正确，当持续治疗以为上策。选穴及手法同前，治疗时间延长至30 min，初次治疗时因其疼痛明显，为防止长时间治疗患者不能配合，故治疗15 min即止。连续治疗2周后患者无发热，夜间已无明显疼痛，扶床档可自行起床，穿衣、洗漱等日常生活也可独自完成，身高升至169 cm，出院前复查CRP降至15 mg/L,ESR降至30 mm/1 h,ALT 24 U/L,AST 20 U/L。舌淡红、苔白，脉弦，紧象已不明显。患者经2周时间的治疗，症状大减。
随访：患者出院后嘱其家人为其行杵针治疗，选穴以天柱及命门点按，颈腰部河车路梳理，力度以皮肤潮红、无不适感为度，2 d治疗1次，每次15 min。出院1个月后电话随访，其妻告知患者日常生活能自理，近1周已回到原工作岗位。
按：患者年近六旬，“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，正气本虚，加之寒邪外袭，阻滞经脉，膀胱为一身之藩篱，督脉为阳气之总督，故见颈腰背部明显疼痛；气血不畅，筋脉不荣，故见转侧不能；患者久病入络，加之长期服用止痛药，伤及脾胃，影响气血化生，正气日渐亏耗而无力抗邪外出，以致疾病胶着不解，综合其舌脉表现，当为脾肾亏虚、经脉痹阻之证。故治疗当以温经散寒、通络止痛以缓标急，补脾益肾以治本虚，杵针疗法疏理经气、通络止痛缓急正当时。督脉、膀胱经气不利，予分理河车路腰背部温经散寒，通络止痛；颈腰部局部疼痛明显，炎症反应较重，于大椎八阵、八髎行泻法以泄热定痛；百会调其神机，沟通任督二脉，畅利周身气机。诸穴同用共达通络止痛之功。患者经2周治疗，其症状大减，杵针之疗效可见一斑。需要注意的是，晚期强直性脊柱炎患者已出现脊柱结构改变，恢复至常人形态很难，最大限度提高患者的生活质量、减少并发症是治疗的主要目的，故选穴不宜过多，当着重畅通气血、调达经脉，并坚持长期治疗。
4、 小结
杵针疗法治疗风湿病体现了中医治法简便效廉的特点。杵针疗法选穴施治不出传统中医理论之右，但又有其独特之处；手法治疗类似推拿，但又兼具九针之长。继承并深入挖掘老专家们的经验，可以提高临床疗效。
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