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舒鹏对胃癌术后调理的经验总结

来源:未知 作者:7号编辑
发布于:2014-07-03 共3531字
论文摘要

  舒鹏教授系江苏省中医院副主任医师,南京中医药大学硕士生导师,从事中医内科临床工作二十余年,充分发挥中医辨证论治的优势,临床疗效显著,尤其在胃癌的治疗上造诣颇深。胃癌是我国常见的癌症死亡原因之一,其死亡率居恶性肿瘤前列。舒师在治疗胃癌上有自己独到的见解,笔者有幸跟随舒师学习,耳濡目染,受益匪浅,今将其治疗胃癌术后的经验整理成文,与同道共勉。
  
  1 病因病机
  
  纵观古代的中医文献,胃癌应归属于“胃脘痛”、“心下痞”、“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。胃癌的发生多与六淫、七情、劳伤、饮食有关。
  
  正如张元素所说:“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”胃癌的病理性质总属本虚标实,以脾虚为本,以癌毒为标。脾虚是胃癌形成的决定因素,并且贯穿于其发生、发展的始终。《素问》云:“正气存内,邪不可干。邪之所凑,其气必虚。”李东垣曾指出:“内伤脾胃,乃伤其气。”古人早已认识到脾气受损是本病发生之根本。舒师指出某些胃癌患者早期虽未表现出明显的乏力,但已出现食量减少、面色少华、舌质淡、脉细弱等症状。胃癌患者已为脾虚体质,再经历手术、放化疗,继而损伤脾气,脾气亏虚,兼有气滞、郁热、血瘀、痰浊等合而为患,使癌毒愈强,致病情进展,出现复发转移。
  
  2 治疗
  
  2.1 以健脾为主“脾胃乃后天之本,气血生化之源”,胃癌术后的患者,胃大部分切除,再经历放化疗等,虽可杀死部分恶性肿瘤细胞,但同时耗伤了正气。因此胃癌术后患者常出现精神倦怠,四肢乏力,纳谷欠佳,大便偏稀,脉细弱的症状,舒师临证之时,多喜用参芪健胃汤加减,调补脾胃。该方组成为:党参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、当归、陈皮、法夏、苏梗、枳壳、焦楂曲、炒谷麦芽、大枣、炙甘草等十六味药。方中党参、黄芪、茯苓、薏苡仁益气健脾;陈皮、法半夏、苏梗、枳壳理气化湿;麦芽、神曲、山楂消食和胃;大枣、甘草甘缓调和,诸药共奏甘温培中、健脾助运之效。舒师等通过检测试验组与对照组治疗前后外周血MRP(多药耐药相关蛋白)的表达,发现参芪健胃汤可抑制胃癌MRP基因的表达水平,逆转胃癌的多药耐药,提高化疗的有效率。
  
  舒师认为脾胃虚损贯穿于胃癌发生、发展的全过程,因此健脾养胃之法亦应体现于胃癌治疗的始终。在选方上,脾气亏耗者,多以参芪健胃汤、四君子汤益气健脾;胃阴亏虚者,以益胃汤、沙参麦冬汤养胃生津;脾阳不足者,以附子理中汤、黄芪建中汤温补脾胃,以培补脾土,扶助正气。患者手术后经常出现泛酸有烧灼感的,多属肝胃郁热,加川连、淡吴萸、煅瓦楞子清肝泻火,制酸降逆;化疗后出现腹泻的,多属脾虚湿盛,加茯苓、薏苡仁、白术等化湿健脾;放化疗后出现骨髓抑制、贫血的患者,多属阴血亏虚,加鹿血晶、阿胶等滋阴养血。总之,治病求本,扶助正气,重视健脾,辨证施治,方能提高疗效。
  
  2.2 以祛邪为辅
  
  胃癌术后的患者已是脾气亏虚,而气滞、郁热、血瘀、痰浊等相互联系,相互影响。
  
  气郁不畅,易生郁热;气滞则血不行,易成瘀;气滞津不布,易成痰;痰瘀热互结,终生癌毒,故治疗在健脾的基础上应辅以祛邪。祛邪包括清热解毒、化痰散结、活血化瘀等。清代《医宗金鉴》中记载:
  
  “热结不散,灼伤津液…贲门干枯,则纳入水谷之道路狭隘,故食不能下,为噎塞也。”热毒内蕴,血热则凝,炼液为痰,气血痰浊阻塞可结成肿瘤。舒师指出胃癌术后的患者常见郁热内蕴之证,采用清热解毒法治疗往往奏效,清热解毒药物可消除肿瘤组织周围的炎症和水肿,减轻症状,也有抗肿瘤作用。
  
  舒师常选用山慈菇、半枝莲、白英、石见穿等清热解毒中药。如白英、王美凤等的实验研究发现白英水提物能下调人胃癌SGC-7901细胞中Notch1信号蛋白表达并促进细胞凋亡,发挥抗癌作用。但苦寒药易耗伤胃气,舒师强调在清热同时需注意顾护脾胃。外感六淫、内伤七情、饮食劳逸均可导致痰的产生。朱丹溪首先指出肿瘤与痰有关:“凡人身上、中、下有块者,多是痰”。胃癌术后,脾失健运,运化失调,易促进痰浊的再次生成,为胃癌的复发及转移创造了物质条件。痰聚于胃中,胃失和降,可见恶心呕吐、胃脘痞满、口中粘腻等症。舒师认为化痰散结有助于缩小肿块,防止复发,祛邪应重视化痰。舒师常以陈皮、法半夏、石菖蒲、胆南星等化痰,配以皂角刺、山慈姑、海藻等散结。
  
  “痰以温药和之”,舒师在化痰时酌加温药,如附子、吴茱萸、干姜等。胃癌归属于中医的“癥瘕”、“积聚”范畴,其发生发展与瘀血有密切关系。临床中常见一些胃癌患者出现脘腹疼痛,夜间尤甚,舌质暗有瘀点,脉涩等瘀血阻络之症。而现今也有很多医家治疗胃癌喜从血瘀论治,刘沈林教授在临床中采用益气化瘀法防治胃癌术后复发转移,选用归芍六君为主扶正,用三棱、莪术等药物化瘀消积,从而收效良好。舒师根据患者瘀血程度,轻者理气和血,用当归、川芎;中者行气活血,用三棱、莪术;重者破气行血,用水蛭、全蝎。舒师亦指出运用活血药时应当慎重,活血化瘀易伤正气,而对于已有出血倾向的患者,则不用活血化瘀药物。
  
  3 临证备要
  
  3.1 合理运用虫类药
  
  从医圣张仲景开始已经系统运用虫类药治疗肿瘤,他在《伤寒论》和《金匮要略》中,列举了水蛭、地鳖虫、蜂房等多种虫类药的使用经验,创立了以虫类药为主的抵当汤、鳖甲煎丸等著名方剂。胃癌乃顽疾,癌毒相互胶结,难以消除,只有虫类药才可搜剔逐瘀。舒师指出虫类药通络散结,活血化瘀,以毒攻毒,配伍虫类药治疗可以获得更好的治疗效果。临证时,舒师根据患者分期和体质灵活选用虫类药。对于分期较早,形体壮实的患者,治当以祛邪为主,予全蝎、蜈蚣、水蛭等破血消癥;对于胃癌中晚期,正气受损,一般情况尚可的患者,治宜攻补兼施,予守宫、地龙、僵蚕等活血通络、化痰散结;对于胃癌晚期,身体极其虚弱的患者,治以补益扶正为主,予蛤蚧、冬虫夏草等大补元气。然而虫类药的动物蛋白可引起过敏反应,因此用药时应谨慎,不应过量,需从小剂量开始。
  
  3.2 顺应四时选药
  
  胃癌的病机错杂,容易出现复发转移,预后欠佳,应牢牢把握病机,顺应四时,灵活选药。春季用药,应养肝、疏肝、护脾,春季易于肝旺,患者多出现嗳气、泛酸、急躁易怒,肝易乘脾,疏肝理气实有必要,多选用柴胡、郁金、香附等疏肝理气,代赭石、龙骨、牡蛎等平抑肝阳。
  
  春季还好发口腔溃疡,舒师多采用玉女煎加减,清胃泻火、滋阴增液,往往几剂即愈,收效显著。长夏多湿,脾喜燥恶湿,常配伍藿香、荷叶、草果等,以清暑化湿。秋季多燥,用药时也适当加入些养阴生津之品,如石斛、南北沙参、川贝等。冬季寒冷,胃癌术后的患者尤其难以耐受,脾阳易损,出现脾胃虚寒之证,用药常配以温药,如肉桂、干姜、吴茱萸等,以温中健脾。
  
  4 病案举例
  
  林某,男,61岁。患者于2008年03月19日行根治性远端胃大部切除术,术后病理示:胃大弯侧溃疡型低分化腺癌伴部分管状腺癌分化,浸润胃壁深肌层,上下切圈未见癌,淋巴结(肿块3cm内5/12,肿块3cm外2/13)见癌转移。术后应用改良FOLFOX4方案化疗2个周期。患者于2008年06月24日初诊:时感乏力,精神倦怠,纳谷欠香,大便偏溏,舌质淡红,边有齿痕,苔白微腻,脉细。证属脾胃虚寒,治以温阳健脾。处方:生黄芪15g,党参15g,南北沙参各15g,天麦冬各10g,制附片5g(先煎),炮姜3g,淮山药15g,薏苡仁30g,陈皮6g,法半夏10g,枳壳10g,厚朴10g,白术10g,炒谷麦芽各15g,焦楂曲各12g,鸡内金10g,炙甘草5g。
  
  患者服上方14剂后,食欲有加,大便正常,体力渐复,精神渐佳,后一直在门诊口服中药治疗。随访5年,2013年03月复查胃镜示:远端胃大部分切除术后,吻合口炎。病理:(吻合口)(残胃)轻度慢性浅表性胃炎,间质水肿。
  
  按:此例患者手术之后正气大伤,加之化疗,使得脾阳更损,故见乏力倦怠,纳谷少,大便偏溏。
  
  舒师取参芪健胃汤、附子理中汤之义,进行加减。
  
  药用生黄芪、党参、淮山药补益脾胃,制附片、炮姜温阳散寒,南北沙参、天麦冬滋养胃阴,薏苡仁、白术健脾化湿,配以枳壳、厚朴畅通脾胃之气,使得补而不滞,陈皮、法半夏化痰,更加入谷麦芽、焦楂曲、鸡内金健脾助运,增进食欲,炙甘草调中。
  
  此例患者胃癌分化程度低,分期偏晚,五年未复发转移,可见中药治疗效果明显。
  
  参考文献
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  [5]王美凤,万慧芳,余乐涵,等.白英水提物对胃癌细胞凋亡与Notch1信号通路的影响[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(11):82~85。
  
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