结肠侧向发育型肿瘤患者实施内镜下黏膜分片切除术

　　结肠侧向发育型肿瘤 (laterally spreadingtumor，LST) 是指结肠内侧向延伸的肿瘤，包括非颗粒状的新生物，因其与结肠癌关系密切、易癌变，受到临床重视。LST 病变范围 ＞10 mm，当病灶＞ 20 mm 时则称为巨大 LST。本研究对 12 例巨大LST 患者采用内镜下黏膜分片切除术( endoscopicpiecemeal mucosal resection，EPMR ) ，取得较好的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1． 1 对象

　　选取 2013 年 1 ～ 6 月通过电子肠镜诊断的结肠 LST 患者 12 例，超声内镜检查证实肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，病灶直径 22 ～ 62 mm，平均38. 1 mm; 男 8 例，女 4 例，年龄 31 ～ 75 岁，平均60. 2 岁; 12 例患者 LST 均为单发，5 枚位于乙状结肠，3 枚位于升结肠，2 枚位于盲肠，1 枚位于降结肠，1 枚位于横结肠。所有患者术前均签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。术前常规肠道准备。

　　1. 2 方法

　　应用日本 Olympus 光学仪器公司生产的电子肠镜 CF －240I 行 EPMR ，操作步骤如下: (1) 循腔进镜，找到巨大 LST 病灶，冲洗直至镜下能完整、清楚观察病变; (2) 在病变周围进行黏膜下多点注射，1∶ 10 000 肾上腺素的高渗盐水 5 ～10 mL，使肿瘤病灶完全隆起; (3) 用圈套器分多次进行圈套切除，直至完整切除病灶; (4) 反复观察切缘，予电凝止血或钛夹夹闭创面止血，电灼处理残留病灶，切除的分块病灶送病理检查，确定病变性质。

　　1. 3 观察指标

　　记录手术时间及手术过程，观察 3 ～ 5 d 术后排便情况和腹部体征，对切除的病变组织行病理学检查。术后 3、6、12 个月随访，复查肠镜，观察创面愈合及有无复发。

　　2 结果

　　EPMR  切除乙状结肠巨大 LST 见图 1。EPMR手术时间15 ～75 min，平均50 min; EPMR  分片2 ～7 片，平均 3. 47 片。12 例巨大 LST，11 枚完全切除，1 例边缘少许残留，予电灼术后病灶消失。1 例LST 患者术中出血，经钛夹夹闭后未再出血。未发生术中穿孔、术后大出血等并发症，出院时大便均正常。术后病理证实绒毛状腺瘤 7 例( 图 1) ，绒毛状管状腺瘤 2 例，管状腺瘤伴上皮内瘤变 1 例，增生性息肉 1 例，黏膜内癌 1 例。术后 3、6、12 个月，所有患者创面愈合良好，未见残留或复发征象。EPMR  治愈率 100% 。

　　【图1略】

　　3 讨论

　　结肠巨大 LST 是一类较特殊的病变，以前通常采用外科手术方法切除，创伤大，愈合慢。近些年来，随着内镜诊疗技术的发展，大多数消化道巨大表浅病变，包括巨大 LST 可以通过 EPMR  进行内镜治疗。治疗前的内镜放大观察决定 EPMR 、内镜下黏膜剥离术( endoscopic submucosal dissection，ESD) 或外科手术的术式选择。

　　ESD 能整块切除病灶，但操作时间长、难度系数较大和穿孔风险高，临床主要应用于消化道深层及较小病变。作为内镜下黏膜切除术( endo-scopic mucosal resection，EMR ) 的改良术式，EPMR被证明在直径 ＞20 mm 的结直肠肿瘤，包括腺瘤性LST 或腺瘤合并局灶状腺癌的 LST 的治疗中是有效、安全的。EPMR  与标准的注射法 EMR  术原理相同，以往报道 EPMR  的优点包括: (1) 损伤小，适用于结肠各部位的病变; (2) 对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险; (3) 出血发生率低，配合钛夹可基本防止出血发生; (4) 切下的标本电凝损伤小，便于病理观察。本组 12 例巨大LST 经 EPMR  或加用电灼术成功切除，术后无穿孔和出血病例。由于 EPMR  不是整块切除，分块切除的标本做病检时存在病理诊断不完整及对病灶边缘误诊的风险。有研究证实 EPMR  治疗 20 mm以上的 LST 复发率大约为 7. 4% ～ 20. 1%。

　　工藤提出用残端行色素内镜和 pit 分型考察LST 术后残留，同时强调随访可及时发现早期复发病灶。但本研究病例数不多，需更多手术操作和资料分析才能获得更完整全面的结论。

　　Nivatrongs 等认为仔细的内镜操作可以对LST 准确定位，并提供病变的完整边缘，Okamoto等研究表明若 EPMR  分 ＞ 10 mm，病理诊断会更准确; Hurlstone 等证明所有的 LST 复发病灶均可在内镜治疗后 6 个月内被检测到，其中 86%在术后 3 个月内镜下可见。因此，术后的内镜随访监测非常重要。EMR  术后内镜监测指南( 美国多团体专家组和美国癌症协会的最新共识) 认为，无蒂腺瘤患者行分块切除后，首次随访期限应该更短( 2 ～6 个月) 以证实完全切除，然后 1 年以后再随访。一旦确定被完全切除，随后的监测期限需要根据内镜学家的判断进行个体化。直径40 mm 以上的 LST 病灶的复发率明显比直径为 20 ～ 39 mm的病灶高，分块数≥3 时复发率高于分 2 块或者整块切除的 LST 病灶。由此可见，EPMR  治疗结肠 LST，应尽量减少分块数，每块分块直径 ＞10 mm可能可以减少 LST 复发。本组 12 例患者均在 3、6、12 个月后内镜随访，所有患者创面愈合良好，未见残留或复发征象。有研究认为，即使复发，首次病检为腺瘤 LST 在复发后病检结果也为腺瘤，且都能通过再次内镜治疗而完全切除。但本研究病例数不多，国内尚缺乏关于 EPMR  操作的规范系统报道，需增加样本量以进行更加深入的研究。