肺癌优势病种中医护理方案的制定与实践

　　近年来 , 国内从中医发展的战略高度出发 , 开展了“中医优势病种研究”这一重大项目 , 根据中国护理事业发展纲要“十二五”发展规划精神和《中医医院中医护理工作指南( 试行 )》等文件的建设要求 , 大力发展中医护理 , 2013 年国家中医药管理局制定下发优势病种中医护理方案 , 护理要体现标准化、规范化 , 其护理质量是医院质量管理的重要组成部分［1］。从 2013 年 3 月起本科在院内中医护理专家小组的指导下 , 结合本土特点、本院中医药优势和本科专病已取得的中医护理经验 , 进一步优化制定肺癌优势病种中医护理方案和护理质量评价体系 , 通过临床验证、督促检查、组织护理效果分析等一系列管理办法 , 达到持续提高优势病种中医护理质量的目的 , 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1一般资料 本科是“国家中医药管理局‘十一五’重点专科建设单位 , 对专科中医优势病种有完整的肺癌医疗方案 , 2013 年 4 月 ~2014 年 8 月 , 在医生的指导下 , 修订肺癌中医护理方案 , 并实施 60 例。

　　1. 2 方法
　　
　　1. 2. 1 组建中医护理方案工作小组 病区配备 15 名护士 ,除去科护士长、护士长以外 , 包括主管护师 3 名 , 护师 6 名 ,护士 6 名。护士学历 ：本科 10 名 , 专科 5 名 ；工作年限 ：5年以上 10 名 , 5 年以下 5 名。科室成立了中医护理方案工作小组 , 科护士长为组长 , 护士长为副组长 , 负责小组工作的计划、质控、指导、协调落实；科主任为顾问 , 起指导作用 ,1 名主管肺癌专病副主任医师协助实施。全科护士均为组员 ,其中１名专科护士任中医护理联络员 ( 兼医院中医护理小组成员 ), 为中医护理方案工作小组质控员 , 负责科室中医护理的质量考核。其他人员分为两大责任组 , 负责中医特色护理项目的实施 , 责任组长负责对组员的中医护理技能进行培训和考核。

　　1. 2. 2 优化肺癌中医护理实施方案 护理小组与科内肺癌专病医疗小组共同讨论 , 参照”国家中医药管理局‘十一五'

　　重点专科协作组肺癌诊疗方案“及《关于 13 个优势病种的中医护理方案 ( 试行 )》办法 , 结合本土特点、本院中医药优势和本科专病已取得的中医护理经验 , 在专科主任的指导下制定适合临床运用的肺癌临床常见证候、诊疗方案及肺癌中医护理方案。在此基础上形成可操作的肺癌中医护理方案工作流程与指引 , 同时根据中华中医药学会发布的 2007 版《中医护理常规技术操作规程》和”国家中医药管理局制定的《关于 13 个优势病种的中医护理方案 ( 试行 )》办法的中医护理方案实施要求 , 进行肺癌中医护理效果评价表及中医优势病种护理病历书写。

　　1. 2. 3 专项培训 ①在开展肺癌中医护理方案前进行全科医护培训、同时分批参加医院举办“中医优势病种护理方案”

　　专题讲座、“中医传统护理技术培训”, 要求护士长每月参加院内中医护理操作技能考核 , 考核合格后回科室对全科护士进行科内培训并考核 , 要求人人过关 ；②制订和推行切合临床的中医特色护理培训 ：科室护士除完成医院护理部组织的中医护理培训学习外 , 全科护士每月进行中医业务学习 1次 , 内容以专科理论知识、专科中医特色护理及专病中医护理方案为重点 , 在巩固护士中医护理基础知识 , 提高临床中医护理能力的同时 , 对专科护士、护理组长同时培训拓展科室中医特色护理项目能力、护理管理、质量控制标准等内容 ,提高其监督和管理水平。

　　1. 2. 4 实施肺癌中医护理方案步骤 ①根据诊疗方案确定实施肺癌中医护理方案的对象 , 每周对护理个案进行医护联合查房、护理二级查房 , 对护理疑难问题、治疗难点个案进行三级查房 , 并同时医护讨论 , 探讨护理解决方案 , 及时填写讨论记录及肺癌中医护理效果评价表 , 对问题进行跟踪、反馈。②中医特色护理项目的开展 ：完善专科中医特色护理技术操作流程 , 共开展塑望灸 ( 时辰中药治疗 )、音乐疗法、八段锦等中医特色护理项目共 10 项。③加强健康教育的落实 ：制订专科《健康教育手册》, 针对肺癌患者化疗前、中、后期存在护理问题与注意事项、心理状态、癌痛、饮食的调护、治疗间歇期的调护等进行形式多样的健康教育 , 体现专科专病的中医护理特色 , 有效疏导患者的心理障碍 , 提高患者自我调节能力 , 强化了患者预防风险意外事故的意识 , 满足了家属的心灵照顾。④跟踪反馈促改进：安排专人每周二、六对出院患者进行电话随访 , 及时了解、掌握患者的存在问题 , 给予正确的护理指导 , 及时向主管医生反馈治疗副反应 ,建立良好的医患关系。

　　1. 2. 5 评价 ①评价指标体系 ：参照中华中医药学会发布的 2007 版《中医护理常规技术操作规程》和 2013 版《中医护理核心能力读本》进行综合评价。②评价内容 ：包括证候诊断、症状或证候施护、中医特色治疗护理、健康指导、护理难点、护理效果评价、患者满意度。③评价方法 ：主管护士对证候诊断、症状 / 证候施护、中医特色护理项目的实施情况进行登记 , 专科护士、护理组长对病例进行效果评价及难点分析 , 患者满意度调查。护士长每季度组织总结分析讨论会 1 次 , 根据评价结果及时对护理方案、评价及检查标准进行修订 , 不断完善。

　　2 结果

　　住院患者平均住院天数从 24 d 缩短为 22 d ；患者对中医护理技术的依从性达到 98.2%、对中医护理技术的满意度为 90.5%, 患者住院满意度调查合格率从 95% 上升为 98%。

　　3 讨论

　　3. 1 中医护理方案有效实施 , 患者满意度进一步提升 本科为国家中医药管理局’十一五‘全国重点专科建设单位 ,已积淀了一定的肺癌中医治疗护理特色 , 护士的中医护理理论知识与护理技术均达到一定水平 , 科室主任非常重视护理工作 , 支持医护合作学习吸收国家中医药管理局下发的优势病种肺癌中医护理方案精髓 , 提升科室护理人员整体中医护理水平。实施前根据本土特点优化肺癌中医护理实施方案、制定实施肺癌中医护理方案步骤、医护培训实施方案与中医1适时质控与指导 , 多方因素影响下中医护理方案实实在在实施。护理人员在实施《方案》的过程中 , 加强了护患沟通 ,观察病情更加及时、细致 , 健康教育更加专业、统一 , 使患者感到护理人员具有良好的工作态度和职业素养 , 结果使患者满意度进一步提升。

　　3. 2 实施中医护理方案进一步推动科室整体中医护理质量水平提高
　　
　　3. 2. 1 国家中医药管理局下发的优势病种肺癌中医护理方案对疾病常见症状适用的中医护理技术进行了系统的梳理 ,对于疾病的常见症状护理、中医用药护理、健康指导等方面均给予了系统、明确的专业指导 , 使护理人员明确自己在疾病中医专科护理中应该做什么、如何做 , 避免了以往工作的盲目性、随机性。并对关键环节如 ：选穴、应用时间、观察要点等做了明确说明 , 使中医护理技术的应用更加规范、科学 , 对于提高年轻护理人员的业务素质和中医临床护理服务能力具有重要的指导意义。

　　3. 2. 2 责任护士主动与主管医生请教 , 商讨护理方案 , 主管医生对肺癌中医护理方案的参与度从最初的尝试协助到主动参与 , 及时提出有效的建议与指导 , 大大促进护士开展中医护理工作的积极性 , 在护理案例中积极恰当采用用中医护理技术服务患者 , 目前每日中医护理操作数量达 35~45 人次 ,现在科内护士均能熟练掌握塑望灸、中药外敷、耳穴贴压、穴位注射、穴位按摩、中药灌肠、中药泡洗及中药雾化吸入等中医护理操作技术。责任护士熟悉了肺癌的证型与临床表现 , 明晰专病护理要点与难点 , 掌握了各证型的健康教育内容 , 能指导患者与家属具体中医食疗、日常自我护理 , 能在护士长和护理组长指导下 , 与主管医生商讨制定个体化的中医护理计划 , 提升护士的中医护理思维能力。

　　3. 3 优化的专科中医护理方案能改善患者的临床症状 根据医生的辨证施治 , 责任护士进行临症 ( 证 ) 施护［2］、健康教育等方法 , 对改善患者的临床症状 , 预防并发症的的发生 ,提高生活质量有一定作用。

　　3. 3. 1 减轻疼痛 ( 包括胸痛及各部位疼痛 ) 中医认为疼痛分为实痛和虚痛 , 实者多为气滞血瘀 , 血行不畅 , 不通则痛 ,其疼痛特点是痛有定处 , 痛处拒按 ；虚痛则因气血不足 , 脏腑经脉失养 , 不荣则痛 , 其疼痛特点是痛无定处 , 痛处喜温喜按。本科专科制剂癌理通膏是由白药膏、蟾酥、制马钱子、寮刁竹、毛麝香、大梅片、金牛皮等中药组成［3］。方中用蟾酥开窍止痛、攻毒消肿、抗癌 , 马钱子通络散结、消肿 , 两者共为君药 , 起通络散结、攻毒消肿、抗癌止痛；寮刁竹镇痛、利湿消肿、活血解毒 , 金牛皮祛风通络、消肿止痛 , 白药膏活血化瘀、消肿止痛 , 共为臣药 , 具有助君药止痛之功 ；佐以冰片以开窍醒神、清热止痛 ；毛麝香祛风湿、消肿毒、行气、散瘀止痛 , 同时具有引药透入肌肤的作用 , 故既为佐药 ,又是使药。全方共奏化瘀散结、清热解毒、活血止痛、攻毒抗癌之功 , 用于癌症实痛者。以上中药制剂外用 , 敷于患处。

　　1 贴 / 次 , 1 次 /d, 10~14 d 为 1 疗程。使用本方案护理的 46例患者 , 中药外敷护理效果好或较好共 44 例 , 占 96%。

　　3. 3. 2 减轻胃肠道毒副反应 化疗是抗肿瘤治疗的重要手段之一 , 恶心呕吐、纳呆、便秘是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应［4］。耳穴贴压可以健脾和胃 , 调节中焦气机 ,选穴 ：脾脏 - 健脾益气 , 和中止呕 ；胃 - 主通降 , 以降为和 ；交感 - 调节植物神经 ；神门 - 镇静安神 ；穴位按摩、穴位注射通过局部刺激可疏通经络 , 调整脏腑气血功能 , 选穴 ：内关 - 和胃降逆 , 疏肝开郁 ；足三里 - 调理脾胃 , 扶正祛邪 ；给予辨证饮食指导 , 能够调理脾胃功能 , 增加食欲 ；应用五音疗法等中医情志护理方法 , 帮助患者保持乐观情绪 , 可以调和气血, 促进脏腑功能恢复。使用本方案护理的44例患者,护理效果好或较好共 44 例 , 占 100%。

　　3. 3. 3 预防呼吸道感染 协助取正确体位 ( 仰卧位时影响咳嗽的力量 ), 根据病情按时给予拍背 ( 肺阴虚、气阴两虚的患者干咳少痰或无痰不宜拍背 ), 指导有效咳痰方法 , 进行深呼吸训练 , 可宣畅肺气 , 复肺肃降功能 , 调节水液代谢 , 有效促进呼吸道分泌物的排出 , 预防呼吸道感染的发生。同时 ,遵医嘱给予耳穴贴压 , 选穴：肺、气管 - 加强肺主治节功效 ,改善咳嗽、咯痰症状；神门、皮质下 - 镇静安神、调节气机、助心行血 , 改善气喘、憋闷症状。以上护理方法配合医疗措施可以减轻患者咳嗽或咳痰症状 , 使用本方案护理的 44 例患者 , 咳嗽或咳痰的护理效果好或较好共 38 例 , 占 86%。

　　3. 3. 4 减轻胸闷气促 通过半坐卧位、腹式呼吸训练 , 可以减轻心脏负荷 ；合理运动 , 应用移情调志等中医情志护理方法进行心理护理 , 可以消除焦虑、忧伤情绪 , 达到调节气血阴阳的作用 ；根据五音入五脏的中医理论 , 指导患者倾听商调音乐 , 以调节肺气的宣发和肃降 , 缓解胸闷气促 ；遵医嘱耳穴贴压 , 选穴：肺、气管 - 加强肺主治节功效 , 改善咳嗽、咯痰症状；神门、皮质下 - 镇静安神、调节气机、助心行血 ,改善气喘、憋闷症状。6 例胸闷气促患者 , 护理效果好或较好共 5 例 , 占 83.3%。

　　中医特色护理技术操作具有器具简单、操作方便 , 适用范围广、疗效快、经济适用、患者易接受的特点。体现了“安全、高效、低耗、创新、发展”的原则［5］, 70% 以上的患者认为中医护理配合治疗对改善肺癌的主要不适症状有良好的护理效果。中医护理方案的实施 , 既规范了中医护理流程 , 也丰富了中医护理技术的内容 , 使中医护理更贴临床、贴近社会 ,得到更多患者的认同。

　　参 考 文 献
　　
　　［1］ 郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则 . 北京 : 中国中医药科技出版社 , 2002.
　　［2］ 中华中医药学会 . 中医护理常规技术操作规程 . 北京 : 中国中医药出版社 , 2007:2.
　　［3］ 田华琴 , 黄志庆 , 梁贵文 , 等 . 癌理通外敷治疗癌性疼痛 60 例 .陕西中医 , 2004, 25(3):232-235.
　　［4］ 杨光华 , 陈连生 , 余胜珠 , 等 . 温胆汤防治肺癌化疗胃肠道毒副反应临床观察 . 现代中西医结合杂志 , 2012, 21(6):632.
　　［5］ 沈勤 . 影响中医护理技术临床应用与发展的因素及对策 . 中华护理杂志 , 2010, 45(3):266.