我国健康险快速理赔发展研究——以泰康人寿“信用赔”为例

　　摘 要

　　健康保险是与人们生命健康最息息相关的保险，是社会医疗保险的重要补充。而保险理赔又是保险经营环节中最能体现保险服务能力的重要步骤，保险为人们生产生活、社会经营发展提供服务，服务能力是其重要的职能体现，所以保险理赔服务显得十分重要。随着社会发展，人们生活水平逐渐提高，生活节奏不断加快，保险经营也应顺应发展潮流，与时俱进。健康保险的快速理赔发展早已是不可阻挡的历史趋势，要实现健康险的快速理赔除了要简化理赔流程，提高理赔人员素质，还要结合当前保险科技的时代背景，把科技运用到保险理赔当中来。另外，信用也能够促进理赔效率的提升，减少理赔程序，帮助健康险实现快速理赔，就像泰康人寿推出的“信用赔”通过客户信用程度的高低与理赔速度的快慢相挂钩，是信用与理赔相结合的一次尝试。近些年，随着互联网经济的兴起，无论是传统的保险公司还是专业的互联网保险公司都在探究保险快速理赔的发展方式，健康险在这一浪潮中，自然也要抓住机遇、创新发展。

　　本文基于这样一个背景，探索我国健康险快速理赔发展研究，一共分为六个部分。第一部分主要介绍了研究的背景、意义，内容以及方法等；第二部分介绍了案例——泰康人寿“信用赔”的具体内容；第三部分是案例分析，主要分析了“信用赔”推出的意义、创新之处、已取得成效以及对于我国发展快速理赔的启示，还有我国健康险快速理赔所具备的条件，主要从车险快速理赔经验、先进技术的应用和我国对信用的重视三方面介绍，以分析健康险快速理赔发展的可行性；第四部分是我国健康险快速理赔发展的现状和存在的问题，主要包括健康险在我国发展的情况，健康险快速理赔过程中健康险自身存在的问题以及健康险理赔在与先进科技结合时易出现的难题与风险；第五部分是影响我国健康险快速理赔发展的因素，主要包括征信体系不健全、监督力度不够以及保险公司与医疗卫生等机构的合作不密切；第六部分给出了我国健康险快速理赔发展的对策及建议，主要是上诉问题和影响因素相对应的具体建议，包括破除健康险快速理赔发展存在的特殊难题和潜在风险，加强征信体系的建设以及监督力度等。

　　关键词 ：     健康险 快速理赔 保险科技 “信用赔”。

　　ABSTRACT

　　Health insurance is the most closely related insurance to people's life and health, andis an important supplement to social medical insurance. Insurance claim is the mostimportant step in insurance management, insurance provides service for people'sproduction and life, social management and development, service ability is its importantfunction embodiment, so insurance claim service is very important. With thedevelopment of society, people's living standard is gradually improved, the pace of life isspeeding up, and insurance management should conform to the trend of development andkeep pace with the times. With the development of society, people's living standard isgradually improved, the pace of life is speeding up, and insurance management shouldconform to the trend of development and keep pace with the times. The rapid claimdevelopment of health insurance has long been an irresistible historical trend. In order torealize the rapid claim of health insurance, we should not only simplify the process ofclaim settlement and improve the quality of claim settlement personnel, but also combinethe background of the current insurance technology. Apply science and technology toinsurance claims.In addition, credit can also promote the efficiency of claims, reduceclaims procedures, and help health insurance to achieve rapid claims, just as TaikangLife's "Credit claims settlement" are linked to the speed of claims through customercredit. It is an attempt to combine credit with claims. In recent years, with the rise of theInternet economy, both traditional insurance companies and professional Internetinsurance companies are exploring the development of rapid insurance claims, healthinsurance in this wave, naturally should also seize Opportunity, innovation anddevelopment.

　　Based on this background, this paper explores the development of health insuranceclaims in China, which is divided into six parts. First part mainly introduces thebackground, significance, content and methods of the research; second part introducesthe specific contents of the case —— Taikang Life Insurance's"Credit claims settlement" ;The third part is the case analysis, mainly analyzes the significance of "Credit claimssettlement", the innovation, the results achieved and the enlightenment to the rapiddevelopment of China's claims, as well as the conditions of China's health insurance rapid claims, mainly from the auto insurance rapid claims experience, the application ofadvanced technology and China's attention to credit three aspects, in order to analyze thefeasibility of the development of of health insurance claims;The fourth part is the presentsituation and existing problems of the development of health insurance in our country,including the development of health insurance in our country, the problems of healthinsurance itself and the problems and risks that health insurance claims are easy to appearwhen it is combined with advanced science and technology; the fifth part is the factorsthat affect the development of health insurance claims, including the imperfect creditsystem, insufficient supervision and the lack of close cooperation between insurancecompanies and medical and health institutions; The sixth part gives the countermeasuresand suggestions for the rapid development of health insurance claims in China, whichmainly correspond to the appeal problems and influencing factors The specificsuggestions include breaking down the special problems and potential risks existing inthe development of rapid claims for health insurance, strengthening the construction ofcredit information system and strengthening supervision, etc.

　　Key Words ： 　Health Insurance Quick Claims Settlement Insur Tech "CreditClaims Settlement"。

　　绪 论

　　0.1 、研究背景及研究意义。

　　0.1.1、 研究背景。

　　健康一直是党和广大人民群众最关切的事情，党的十八大以来，始终把人民健康放在重要的战略位置，提出了“健康中国”的重大战略。另外，在最新召开的党的十九届五中全会中更是提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务。党和国家在一次次会议中都把人民的健康作为重要议题，还制定了相关的政策措施，体现了健康的重要性。

　　1尤其是 2020 年出现的新冠肺炎疫情，这是一场人类扞卫健康的战役，这场战役让所有人意识到健康的重要性，也为我国推动健康相关事业的发展提供了契机。保险行业的健康保险（以下简称健康险）正是与健康息息相关的，这为健康险的发展创造机会，同时，保险公司也应承担属于自己的社会责任，更好地发挥健康保险的作用。

　　作为社会医疗保险的重要补充，健康保险一直发挥着重要的作用。健康保险是人们追求健康道路上的一道保护障，其中与人们的健康最直接相关的便是健康保险的理赔环节。当被保险人的健康遭受到威胁时，保险理赔的金额能够为其带来最直接的帮助，理赔金额可以帮助被保险人及时应对资金需求。而健康险理赔难的问题一定程度上阻碍了保险金额发挥及时性的作用，其中理赔手续繁琐、速度慢等问题也使得健康险的口碑有所下降，导致客户对健康险理赔金额的作用产生怀疑。另外，新时代以来，产品更新换代、新闻时讯报道以及科技转换升级等当今时代迅速发展的新事物都是在以秒为记，人们越来越追求快速度和高效益，任何与时间花费不成比例的事情都会被看作是低效益的浪费，外卖、快递等行业的快速发展正是时代和人们的需求催促的结果，而在健康保险领域最有可能让投保人和被保险人觉得浪费时间相反也是最有潜力快速发展实现高效益的部分便是健康险的保险理赔环节。由此可见，发展健康险的快速理赔早已是不可阻挡的趋势。

　　近年来，依托于互联网经济而兴起的保险科技走进人们的视野，大数据、人工智能、区块链等技术逐渐运用于保险各个领域中，尤其是保险前期的承保端，数据的收集与分析、业务的非人工审批以及信息的公开性和透明度等提高了保险行业的整体运作效率。在理赔端，车险领域的理赔与保险科技的结合处于前沿，总结了较多快速理赔经验，比如众安保险推出的“马上赔”就是保险科技应用于理赔中的经典案例，“马上赔”平均结案时间 11 分 06 秒，最快可达 3 分钟，是保险快速理赔发展过程中的重要成果，车险领域的快速理赔也为健康险领域的快速理赔发展提供经验借鉴。

　　在 2020 年的 6 月 8 日泰康人寿首推健康险领域理赔服务新模式——“信用赔”，该模式采用无人工理赔技术，开启了健康险快速理赔新时代，目前应用于住院补贴型健康险，未来将推广到其他健康险产品。该模式的推出顺应了当今保险行业发展的趋势，也为健康险快速理赔的发展提供了一个范式。保险科技与健康险理赔的结合可以缩短理赔时间、减少理赔程序、降低理赔成本，还可以使得客户体验感增强，实现保险公司和客户的双赢。另外，基于近年来我国对信用的重视程度加强，实施了许多征信体系的建设措施，而且民众的素质普遍提高，信用意识也有所加强，该模式把信用与理赔相挂钩，创新了理赔新模式，也有助于实现健康险快速理赔。

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　　0.2、研究内容及研究方法

　　0.3、创新与不足

　　1、案例介绍

　　2、案例分析

　　2.1、 泰康人寿“信用赔”推出的意义与创新之处

　　2.1.1 、泰康人寿“信用赔”推出的意义

　　2.1.2、泰康人寿“信用赔”推出的创新之处

　　2.2、泰康人寿“信用赔”已达到的成效.

　　2.3、泰康人寿“信用赔”对我国快速理赔的启

　　2.4、我国健康险快速理赔发展所具备的条件.

　　2.4.1、 车险快速理赔的发展经验

　　2.4.2、现有的先进技术支撑

　　2.4.3、我国对诚信的重视及客户素质的提.

　　3、我国健康险快速理赔发展现状及存在问题

　　3.1、我国健康险快速理赔发展现状

　　3.2、我国健康险快速理赔存在的问题.

　　3.2.1、当前健康险快速理赔适用范围小

　　3.2.2、健康险快速理赔难以协调多方利益关系

　　3.2.3、健康险快速理赔尚未明确参保人治疗和用药报销标准

　　3.2.4、新技术应用难题及存.在

　　4、影响我国健康险快速理赔发展的因素

　　4.1、征信体系仍不健全

　　4.2、健康险快速理赔监督力度不够

　　4.2.1、保险理赔监督机构不健

　　4.2.2、保险理赔监督内容不完善

　　4.2.3、缺乏保险理赔监督配套措施.

　　4.3、保险公司与医院等相关机构合作不密切

　　4.3.1、保险公司与医院等相关机构合作机制不健全.

　　4.3.2、医疗卫生机构与保险合作过程中的局限性

　　4.3.3、与保险机构相关的其他机构的局限性

　　5、我国健康险快速理赔发展的对策及建议

　　5.1、明确理赔材料以扩大健康险快速理赔适用范围.

　　5.2、理清各涉及方关系并明确各自分工

　　5.3、统一理赔范围并建立专业化理赔模式

　　5.4、破解新技术应用难题及防范风险.

　　5.4.1、加大投入力度并拓宽数据来源渠道.

　　5.4.2、保护信息安全并防止隐私泄露

　　5.4.3、健全相关配套体系与法律制度

　　5.5、建立健全征信体.

　　5.5.1、规范市场秩序以营造良好诚信氛围.

　　5.5.2、加强诚信教育力度

　　5.5.3、建立信用奖惩机制

　　5.5.4、实施信用信息资源共享并建立信用“黑名单”

　　5.6、加强快速理赔监督.

　　5.6.1、完善监督制度

　　5.6.2、健全监督机构和配套措施

　　5.6.3、明确相关监督内容和办法

　　5.7、加强保险与医疗等机构合作.

　　5.7.1、健全保险公司与医疗机构的合作机制

　　5.7.2、 破解医疗卫生等相关机构与保险公司合作时的局限性。

　　医疗卫生等机构与保险公司健康险理赔在传统的合作模式中主要是围绕单一的理赔环节展开的，现如今保险科技等的应用，医疗卫生等机构的固有合作已经不能跟上健康险快速理赔的步伐。另外，科技的应用不应该只是在保险当中，医疗卫生等机构也应该多引进先进的技术，以便更好的配合健康险理赔的同时帮助自身实现更好的发展。而新技术的应用主要是与数据相关的，医疗卫生等机构在数据对接方面应该创新自己的方式，实现行业共同发展。首先，保险公司直接与医院的数据对接，这是在数据收集过程中运用最多的方式。具体来说就是保险公司直接与医院的数据信息系统相连接，实现数据的互通共享，最为典型的是泰康人寿，该公司已经与 1000 余家医院相对接，其中实现数据对接的有 800 余家。其他对接的保险公司还包括平安养老、阳光人寿等。其次，保险公司与政策性的医保机构进行数据对接，这种情况较少，但是此数据的对接有利于更好的思考商业健康保险中的快速理赔。最后，保险公司与第三方平台的数据对接，互联网保险公司建立以来，越来越多的第三方平台成为多样化数据信息的载体，通过与第三方服务平台的数据对接可以获得许多意外的信息。而第三方的数据平台既有政府开发的又有民间开发的，如2019 年 11 月上线的“上海健康保险大数据服务平台”，用于为健康保险交易提供数据服务。另外，数据的对接并不是简单的数据收集，还要保证数据的质量和使用程度，不光为健康险快速理赔行方便之门，也为医疗卫生等机构实现长远发展助力。

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