护理硕士论文
中文摘要
目的：
通过对糖尿病前期患者进行以饮食顺序为内容的干预研究，探讨及评价不同饮食顺序对糖尿病前期患者血糖、血压及体重指数的影响，为今后在临床对糖尿病前期患者进行以饮食顺序为内容的饮食指导提供借鉴依据。
方法：
本研究包括共两部分内容。第一部分为预试验研究，考察不同饮食顺序对糖尿病前期患者餐后血糖当下的影响，选择未进行药物治疗的 20 名糖尿病前期患者，在连续的两周内，每周二早餐进食一次相同食谱的实验餐，第 1 周患者的饮食顺序为“主食与菜一起吃”，第 2 周患者的饮食顺序为“先吃菜后吃主食”，比较不同饮食顺序下患者餐后血糖的差异。第二部分考察不同饮食顺序对糖尿病前期患者血糖、血压及体重指数的短期影响，采用便利抽样的方法，选取 80 例糖尿病前期患者，按饮食顺序的不同分为两组，每组 40 例。对照组饮食顺序为主食与蔬菜等一起吃，干预组饮食顺序为先食富含膳食纤维的蔬菜，再食含蛋白质或脂肪的食物，最后食含碳水化合物的主食，比较两组患者的血糖、血压及体重指数的差异。
结果：
1.预 试验研 究： 两种饮 食顺 序开 始前患 者的 空腹 血糖分 别为 6.34±0.53、6.17±0.67mmol/L，二者比较差异无统计学差异(P>0.05)。进食后 1 小时时，“主食与菜一起吃”与“先吃菜后吃主食”的血糖依次是 8.72±0.64、7.23±0.54mmol/L，二者餐后血糖比较差异有统计学差异(P＜0.05)。进食 2 小时时，“主食与菜一起吃”与“先吃菜后吃主食”的血糖依次是 9.65±0.73、8.31±0.66mmol/L，二者餐后血糖比较差异有统计学差异(P＜0.05)。
2.短 期效应 研究 ：两组 患者 在研 究开始 前， 空腹 血糖分 别为 6.18±0.45、6.27±0.66mmol/L，早餐后血糖分别为 8.54±0.52、8.49±0.40mmol/L，午餐前血糖分别为 6.15±0.47、6.43±0.51mmol/L，午餐后血糖分别为 8.26±0.71、8.16±0.76mmol/L，晚餐前血糖分别为 6.16±0.58、6.26±0.65mmol/L，晚餐后血糖分别为 7.77±0.56、7.71±0.60mmol/L，糖化血红蛋白分别为 6.40±0.75、6.67±0.76，收缩压分别为130.42±17.03、129.00±15.13mmHg，舒张压分别为 81.04±12.14、80.14±10.16mmHg,BMI值分别为 26.35±4.72、26.23±3.46，两者之间没有统计学差异(P>0.05)。两组患者在干预后，空腹血糖分别为 5.02±0.43、6.04±0.36mmol/L，早餐后血糖分别为 7.45±0.77、8.02±0.43mmol/L，午餐后血糖分别为 6.41±0.85、7.74±0.73mmol/L，晚餐后血糖分别为 6.73±0.65、7.45±0.79mmol/L，糖化血红蛋白分别为 5.67±0.53、6.32±0.59，BMI值分别为 24.62±4.71、25.82±3.35，两者之间存在统计学差异(P<0.05)；午餐前血糖分别为 6.02±0.48、6.14±0.60mmol/L，晚餐前血糖分别为 6.12±0.63、6.24±0.57mmol/L，收缩压分别为 126.41±14.08、124.76±13.20mmHg，舒张压分别为 78.90±10.04、76.73±10.10mmHg，两者之间没有统计学差异(P>0.05)。
结论：
先食富含膳食纤维的蔬菜、再食含蛋白质或脂肪的食物，最后食含碳水化合物主食，这一饮食顺序有助于改善糖尿病前期患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白以及体重指数，对延缓其进一步发展为糖尿病有积极作用。
关键词： 糖尿病前期；饮食顺序；血糖；糖化血红蛋白；体重指数。
Abstract
Objective:
Through the intervention study of pre-diabetes patients in the order of diet, to explore and evaluate the effects of different dietary sequences on blood glucose, blood pressureand body mass index in pre-diabetes patients, for the future diet in the pre-diabetes patients Guidance provides a basis for reference.
Methods:
This study consists of two parts. The first part is a pre-test study to examine the effects of different dietary sequences on postprandial blood glucose in prediabetes patients. Twenty pre-diabetic patients who were not treated with drugs were given the same diet for breakfast every Tuesday for two weeks. In the first week, the patient's eating order is “the staple food and the food are eaten together”. In the second week, the patient's eating order is “eat the staple food after eating first”, and the difference in postprandial blood glucose between the patients in different dietary orders is compared. The second part examines the short-term effects of different dietary sequences on blood glucose, blood pressure and body mass index in pre-diabetes patients. Eighty patients with pre-diabetes were selected by convenient sampling. They were divided into two groups according to the order of diet, 40 in each group. The diet of the control group was eaten together with vegetables and vegetables. The order of the intervention group was to eat vegetables rich in dietary fiber,eat foods containing protein or fat, and finally eat carbohydrate-containing staple foods.Differences in blood pressure and body mass index.
Results:
1. Pre-test study: The fasting blood glucose of the patients before the start of the two dietary sequences were 6.34±0.53 and 6.17±0.67mmol/L, respectively. There was nosignificant difference between the two groups (P>0.05). One hour after eating, the blood sugars of “the staple food and the food together” and “the staple food after eating first”were 8.72±0.64 and 7.23±0.54mmol/L, respectively. There was a statistically significant difference in postprandial blood glucose between the two groups (P <0.05). When eating for 2 hours, the blood sugar of “the staple food and the food together” and “the staple food after eating first” were 9.65±0.73 and 8.31±0.66mmol/L, respectively. There was a statistically significant difference in postprandial blood glucose between the two groups (P< 0.05).
2. The short-term effect study:Before the start of the study, the fasting blood glucose was 6.18±0.45, 6.27±0.66mmol/L, and the blood glucose after breakfast was 8.54±0.52,8.49±0.40mmol/L, respectively. The blood glucose before lunch was 6.15±0.47, 6.43±. 0.51mmol/L, blood glucose after lunch was 8.26±0.71, 8.16±0.76mmol/L, respectively.
The blood glucose before dinner was 6.16 ± 0.58, 6.26 ± 0.65mmol/L, and the blood glucose after dinner was 7.77 ± 0.56 and 7.71 ± 0.60mmol respectively. /L, glycatedhemoglobin was 6.40±0.75, 6.67±0.76, respectively. The systolic blood pressure was 130.42±17.03, 129.00±15.13mmHg, and the diastolic blood pressure was 81.04±12.14,80.14 ± 10.16mmHg, respectively. The BMI values were 26.35 ± 4.72 and 26.23, respectively. ±3.46, there was no statistical difference between the two (P>0.05). Afterintervention, the fasting blood glucose was 5.02±0.43, 6.04±0.36mmol/L, and the blood glucose after breakfast was 7.45 ± 0.77, 8.02 ± 0.43mmol/L, respectively. The bloodglucose after lunch was 6.41±0.85 and 7.74±0.73 respectively. After the dinner, the blood glucose was 6.73±0.65, 7.45±0.79mmol/L, and the glycated hemoglobin was 5.67±0.53, 6.32±0.59, respectively. The BMI values were 24.62±4.71 and 25.82±3.35, respectively. The difference was (P<0.05). The blood glucose before lunch was 6.02±0.48and 6.14±0.60mmol/L, respectively. The blood glucose before dinner was 6.12±0.63, 6.24±0.57mmol/L, and the systolic blood pressure was 126.41±14.08 and 124.76±,respectively. At 13.20 mmHg, the diastolic blood pressure was 78.90±10.04 and 76.73± 10.10 mmHg, respectively, and there was no statistical difference between the two(P>0.05).
Conclusion：
Eat foods rich in dietary fiber, eat foods containing protein and fat, and finally eat a diet containing carbohydrates to help improve fasting blood glucose, postprandial bloodglucose, glycosylated hemoglobin, and body mass index in pre-diabetes patients. Its further development has a positive effect on diabetes.
Key words: Pre-diabetes; diet order; blood glucose; glycated hemoglobin; body massindex。
1 引 言
1.1 问题的提出与研究意义。
1.1.1 问题的提出。
糖尿病前期（IGR）是指空腹血浆葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病诊断标准，即存在空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)或两者兼具(IFG+IGT)。我国成人 IGR 发生率高达 50.1%[1]，并逐年上升，这类患者如果不加以控制，就会发展为糖尿病,其转化率以每年 8%-10%的速度进展[2]，20 年累计糖尿病发生率高达 93%。有流行病学证据显示[3]，人体一旦进入糖尿病前期，其对人体的危害就已经开始了。糖尿病前期这一特殊人群，应是我国以及全球关注的重点。因为糖尿病前期代表着 2 型糖尿病的高风险状态，影响全世界人们的健康[4]。
芬兰的一项研究显示[5]，糖尿病前期患者还可使患有相关的心血管疾病的发病率和死亡率增加。同时这一疾病时期也是进行血糖干预的最佳阶段，通过一定的干预和治疗具有逆转的可能性[6,7]。因此，如何及时有效的对糖尿病前期人群进行干预是有效管理和预防糖尿病发生的关键。
国外大量研究证据显示，改变生活方式是糖尿病预防的基石，其中合理饮食是基础，采用合理的饮食顺序是糖尿病饮食指导中必不可少的一部分。日本糖尿病专家梶山静夫与大阪府立大学的今井佐慧子教授[8]以及美国 Alpana P.Shukla 学者等[9]，都曾对糖尿病患者进行以饮食顺序为内容的饮食干预研究，大多数研究选择的病例为 2型糖尿病患者，其研究结果均提示先吃蔬菜者比先吃碳水化合物者的胰岛素分泌量更少，餐后血糖更低。国外进行此类研究比较早且干预方案较为成熟，也有大量研究证据可以证实这一饮食顺序的有效性。
近年来，由于糖尿病患者数量的不断增多，国内许多学者对糖尿病的预防、护理及治疗手段也进行了大量的研究，针对饮食顺序这一内容也有学者用不同的方式验证过，其研究结果与国外一致，结果均为先吃蔬菜再吃主食的餐后血糖优于先吃主食再吃蔬菜的餐后血糖[10-11，12]。
但是，国内针对饮食顺序的研究大多集中于 2 型糖尿病患者，对于糖尿病前期这一特殊群体，国内相关研究甚少。因此，本研究旨在通过合理的饮食顺序使糖尿病前期患者的血糖、血压、体重等指标得到改善，进一步延缓或阻止糖尿病前期向糖尿病的转化，为护理领域中糖尿病的饮食指导提供可操作型的饮食干预参考模式。
1.1.2 研究意义。
（1）理论意义：通过对糖尿病前期人群进行以饮食顺序为内容的干预研究，探索更适合糖尿病前期患者的饮食顺序，降低患者的血糖并促进健康，进一步延缓或降低糖尿病前期患者向糖尿病的进展速度。
（2）实践意义：通过这一研究，为糖尿病健康教育护士以及相关专业人员在对糖尿病患者进行饮食护理时提供新的思路与方法，也为其它疾病的饮食护理干预模式提供参考借鉴。
1.2 国内外相关研究综述。
1.2.1 糖尿病及糖尿病前期流行病学情况。
随着人类社会的不断发展与进步，人们的生活水平得到了极大的提高，随之而来的饮食不规律、睡眠质量减退等不健康生活方式导致人类易受各种疾病的侵袭。糖尿病被认为是其中的一种，它是一种由遗传和环境等因素共同作用引起的内分泌代谢性疾病[13]，表现为血葡萄糖含量的增高，目前被认为是一种终身不可治愈性疾病，其主要的危害在于对心脑血管等有毒害作用。目前，全球范围内糖尿病的患者人数及患病率都在逐年递增，其中尤以我国为甚。2017 年，国际糖尿病联盟 (IDF) 数据显示,全球共有成人糖尿病患者 4.25 亿，估计患病率为 8.8%；其中，中国成人糖尿病患者数量高达 1.14 亿, 位居世界第一, 占全球成人糖尿病患者总数的 1/4 以上[14]。同年，中国有超过 84 万人死于糖尿病, 其中 33.8%的年龄小于 60 岁[15]。 这一流行病学证据提示我们，糖尿病已经开始不断的侵犯青年人群甚至是少年人群，呈现出“年轻化”的状态。据报道，其与生活方式的不规律有严重相关关系，尤其是在饮食方面。
近几年，随着人们对健康的认识不断深化，越来越多的人开始关注糖尿病，糖尿病前期这一概念也被越来越多的人熟知，这一疾病阶段是发展为糖尿病的必经阶段，由于其无无明显症状而很容易被忽视或不能被及时发现。同时，这一时期也是阻止其进展为糖尿病的关键阶段,因为其具有可逆转的特性，如果进行积极的预防与干预，可以延缓疾病进展甚至恢复正常，因为处于这一时期的患者，其胰岛功能仍然存在。
目前，在全球范围内，每年从糖尿病前期进展到糖尿病的国际进展率约为 2-18％[16]，预计到 2030 年将有超过 4.7 亿人患有糖尿病前期[17]。其中，我国糖尿病前期的发生率已高达到 5.4%[18]。目前仍然虽存在患有该病但由于该病无明显症状没被检出的人群，因此针对这一重要特殊群体，我们应积极进行筛查并高度重视且刻不容缓。
1.2.2 糖尿病前期的医学营养治疗。
医学营养治疗（MNT）是糖尿病前期及糖尿病治疗的基石，其与药物、运动等治疗手段相辅相承。中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）提出，MNT 是糖尿病治疗中不可或缺的手段。美国糖尿病协会（ADA）也一直强调 MNT 对糖尿病患者治疗的重要性。MNT 是在临床条件下，针对糖尿病患者在饮食与营养相关问题上所采取的一系列的干预措施，包括对患者进行个性化营养评估与诊断，并针对这一问题制定相应的营养干预计划，并监督患者在一定时期内进行实施[3]。
在国外，MNT 被定义为“由注册营养师或营养专业人员提供的用于疾病管理目的的营养诊断，治疗和咨询服务......”[19]。由营养学家提供的 MNT 对于预防糖尿病前期和肥胖进展为 2 型糖尿病是必不可少的条件之一。对于患有糖尿病前期或 2 型糖尿病的成年人，MNT 可有效改善治疗效果和生活质量，并且成本较为低廉。预防糖尿病和糖尿病管理的循证营养实践指南为MNT的临床有效性提供了有力证据。同时，营养实践指南建议，MNT 作为基于证据的医疗保健的一部分，指导患有糖尿病前期或 2 型糖尿病的医生或护士应将 MNT 主动积极的引入治疗方案中，并且作为其治疗方案的一部分在整个疾病过程中得以延续及保持。在美国，一项预防 2 型糖尿病循证营养实践指南报告称，患有糖尿病前期的患者经过至少 3 个月的生活方式干预，可使空腹血糖降低 0.11~0.5mmol/L，体重下降 2.6~7.1kg，腰围减少 3.8~5.9cm[20-24,25]。糖尿病预防计划（DPPs）显示改变生活方式对临床效果的改善要好过药物。据报道，健康饮食和适量运动相结合，可有效降低糖尿病发病率和改善心血管疾病风险增加的个人风险因素。来自 11 项研究的 12 个研究组报告说，MNT 亦可使患者所服用的药物剂量减少或使降糖药物数量减少[26]。总之，MNT 对于糖尿病及糖尿病前期患者的治疗目标来说至关重要。
针对糖尿病前期患者的医学营养治疗，近几年国内许多学者进行过相关研究。在2014 年，叶景虹等[27]通过随机分组进行干预研究，对干预组患者进行每 2 个月 1 次的个体化膳食分析、营养指导以及糖尿病健康教育, 8 个月随访结束后该组患者BMI、体脂率、餐后 2 h 血糖、血压、总胆固醇均明显下降，可见营养干预有助于糖尿病前期患者恢复正常糖耐量。在 2015 年，安阳[28]通过对糖尿病前期患者进行为期 9个月的医学营养干预治疗，降低了糖尿病前期人群的糖脂代谢等，并使患者胰岛素抵抗减轻。在 2017 年，赵鹏[11]选取 100 例糖尿病前期患者进行随机分组，并对干预组进行营养宣教、饮食、等医学营养方面的干预治疗,发现干预组患者对糖尿病相关知识知晓率明显提高，体重、糖化血红蛋白及血糖均明显下降；韦诚等[29]对通过对糖尿病前期患者制定个性化的饮食方案再次证实这一干预手段可使患者的糖尿病饮食知识知晓率和行为改变率较提高。2018 年，李红梅[30]等研究结果也提示，对糖尿病前期患者进行生活方式干预可有效降低患者的血糖，改善患者的健康状态。大量研究均证实医学营养治疗对糖尿病前期患者的重要性，它不仅可以改善糖尿病前期人群的糖脂代谢，还能降低糖尿病及心血管疾病的发生与发展。
医学营养治疗大多强调患者的营养相关因素、膳食结构、营养教育、血糖生成指数、食物交换份法等方面，针对以上这几个方面都有大量研究证据证实且都已形成相对较为完整的干预体系，在对糖尿病患者的常规治疗中起到了关键作用。但这些措施也有相对的局限性，如食物交换份法操作过程复杂、针对营养教育病人难以理解以及依从性不高等缺陷。孙渊[31]认为，完整的医学营养治疗应包括计算总热量、确定食材的种类及数量、制定食谱、处置食材、烹饪方法以及进餐的时间与顺序等所有环节。
国外学者很早就针对饮食顺序进行了大相关的调查与一系列干预研究，近几年国内学者也注意到相关问题，开始针对饮食顺序这一内容进行研究，发现仅通过改变饮食顺序这一简单的方法即可使患者的餐后血糖降低，与国外相关研究结果一致。
1.2.3 糖尿病患者饮食顺序研究进展。
早在 2005 年，美国哥伦比亚营养学家 Nelsen J V 等[32]研究发现，人体消化食物的顺序是严格按照进食顺序进行的。2006 年，田徒增等[33]采取改变蔬菜与主食的先后进食顺序，发现先吃蔬菜的餐后血糖明显低于先吃主食的餐后血糖。2010 年，日本糖尿病专家 Imai S 等[34]通过一项干预研究发现，先进食高纤维蔬菜比先进食碳水化合物主食的餐后 30 分钟血糖更低。到了 2012 年，杨冰等[35]调整含蛋白质与碳水化合物食物的进食顺序分为两种进餐方法，研究得出先进食白水煮蛋后的 1h、2h 血糖较先进食馒头低,先进食白水煮蛋的较先进食馒头的餐后1h、2h血胰岛素及C肽水平低。
2013 年，李晓华等[12]为患者制定出相同热量相同结构的饮食食谱，第一天选择“先吃饭后吃菜”，第二天选择“先吃菜后吃饭”的不同进餐顺序，研究结果显示先吃菜后吃饭这一进食顺序可显着降低患者的餐后血糖。2015 年，一位美国学者[36]研究发现，糖尿病患者餐后血糖的高低不仅取决于每餐碳水化合物的摄入量，同时也与碳水化合物的进食先后次序有关。再到 2017 年，胡鹏等[11]选取 2 型糖尿病患者 238 例，通过改变进餐顺序：即先食高纤维蔬菜，再进食含有蛋白质或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食，根据这一饮食顺序进食 3 个月后，患者的空腹血糖、餐后 2h 血糖及糖化血红蛋白值均显着降低。
国内外关于饮食顺序相关研究均提示我们，采用合理有效的进食顺序也是降低患者血糖的一种捷径，与其它饮食干预措施相比具有便于操作、便于理解与执行的优点。
尤其针对糖尿病前期这一特殊患者人群，由于其血糖值只是偏高且体内胰岛功能尚处于良好状态，所以采取这一方法的效果可能会优于已发展为糖尿病的患者。同时，由于其操作简单能使患者的依从性提高。为此，本研究做了相关调查与预试验研究，考察不同饮食顺序对糖尿病前期患者的血糖、血压以及体重的影响。
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1.3 研究方法
1.4 论文框架
1.5 论文的创新点
2 预试验研究
2.1 研究对象
2.2 研究方法
2.3 结果
3 短期效应研究
3.1 研究对象
3.2 研究方法
3.3 结果
4 讨 论
4.1 改变饮食顺序对糖尿病前期患者血糖的影响
4.2 改变饮食顺序对糖尿病前期患者血压的影响
4.3 改变饮食顺序对糖尿病前期患者 BMI 值的影响
4.4 微信集群管理方式对糖尿病前期患者血糖、体重的影响
5 结论
1.“先吃菜后吃主食”这一饮食顺序有助于降低糖尿病前期患者的餐后血糖，优于“主食与菜一起吃”的饮食顺序。
2.先食富含膳食纤维的蔬菜，再食含蛋白质或脂肪的菜，最后食含碳水化合物的主食这一饮食顺序可以改善糖尿病前期患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白及体重指数，对于延缓其进一步发展为糖尿病有积极作用。
3. 先食富含膳食纤维的蔬菜，再食含蛋白质或脂肪的菜，最后食含碳水化合物的主食这一饮食顺序对于午餐及晚餐前血糖、血压的改善没有统计学意义，因此不能认为这一饮食顺序对于餐前血糖及血压有影响。
参考文献