中文摘要
目的：
在全面查阅文献和 Delphi 专家咨询的基础上，尝试构建科学量化的阳光医院心理服务工作评价指标体系，评价阳光医院心理服务工作开展后的服务质量，为心理服务工作深入开展提供参考依据，同时，为我国建立统一的阳光医院心理服务工作评价指标体系提供理论借鉴。
方法：
采用文献法，查阅质量评价的相关理论和心理服务的相关评价指标，综合国家的相关政策文件和阳光医院心理服务研究现状，设计评价指标条目池，组织专家会议，邀请专家对指标进行提取、修改与补充，制定指标体系初稿。利用 Delphi 专家咨询法，从重要性角度对指标体系初稿中各个指标运用 Likert5 级评分法进行评价，通过界值法和专家小组讨论，对指标进行修改、增删，最终确定评价指标及其权重，最终形成阳光医院心理服务工作评价指标体系。
结果：
本研究共有 38 名专家参与了 Delphi 专家咨询，专家可靠性程度较高，具有较好的代表性。两轮专家函询问卷的有效回收率分别为 100%、94.74%；第一轮一级指标的专家权威程度分别为 0.77、0.80、0.80，第二轮一级指标的专家权威程度分别为 0.79、0.82、0.81；协调系数的2c 检验均有统计学意义，且第二轮协调系数高于第一轮。
第一轮专家咨询后修改了 6 个指标，删减 7 个指标，完善了 17 条评价标准，第二轮专家咨询后未删除指标。经过两轮专家咨询后，最终形成阳光医院心理服务工作评价指标体系，共一级指标 3 个、二级指标 9 个、三级指标 33 个。
结论：
本研究采用 Delphi 专家咨询法构建阳光医院心理服务工作评价指标体系，并确定各指标权重，同时针对三级指标制定了评价标准。该方法建立的阳光医院心理服务工作评价指标体系具有一定的科学性，而且本研究专家可靠性较大，研究结果可取；评价标准界定较为清晰、描述相对准确，大部分指标数据可以量化得到，具有较高的可操作性和可获得性。
关键词： 综合医院；阳光医院；心理服务；心理干预；评价指标。
Abstract
Objective:
On the basis of comprehensive literature review and Delphi expert consultation, try to construct a scientific quantitative evaluation system of psychological service evaluation of Sunshine Hospital. To evaluate the service quality of the psychological service work of Sunshine Hospital, and provide reference for the in-depth development of psychologicalservice work. At the same time, it provides a theoretical basis for the establishment of a unified evaluation index system for psychological services of Sunshine Hospital in China.
Methods:
Using the literature method, review the relevant theories of quality evaluation and relevant evaluation indicators of psychological services, and comprehensive the relevantnational policy documents and the research status of psychological services of Sunshine Hospital. Design evaluation index item pool, organize expert meetings, invite experts toextract, modify and supplement indicators, and formulate the first draft of the indicator system. Using the Delphi expert consultation method, the indicators of the first part of the index system are evaluated by the Likert 5 scale method from the perspective of importance. The boundary value method and expert group discussion are used to modify,add and delete the indicators, and finally determine the evaluation indicators and their weights. Finally, the evaluation index system of psychological service work of SunshineHospital was formed.
Results:
In this study, a total of 38 experts participated in the Delphi expert consultation, and the experts have a high degree of reliability and good representation. The positivecoefficients of the two rounds of experts were 100% and 94.74%;The degree of expert authority of the first round of first-level indicators was 0.77, 0.80, and 0.80,respectively,and the degree of expert authority of the second-level first-level indicators were 0.79, 0.82,and 0.81, respectively;The chi-square test of the coordination coefficient was statistically significant. And the coordination coefficient of the second round is higher than the first round.
After the first round of expert consultation, six indicators were revised, seven indicators were deleted, and 17 evaluation criteria were improved. The indicators were notdeleted after the second round of expert consultation. After two rounds of expert consultation, the evaluation index system of psychological service work of Sunshine Hospital was finally formed. There were 3 first-level indicators, 9 second-level indicators and 33 third-level indicators.
Conclusion：
In this study, the Delphi expert consultation method was used to construct the evaluation index system of the psychological service work of the Sunshine Hospital, and the weights of each index were determined. At the same time, the evaluation criteria were formulated for the third-level indicators.The evaluation index system of the psychologicalservice work of the Sunshine Hospital established by this method has certain scientific nature, and the research experts have great reliability and the research results are desirable; the evaluation criteria are relatively clear and the description is relatively accurate, and most of the indicator data can be quantified, and It has high operability and availability.
Key words: General hospital; sunshine hospital; psychological service;psychological intervention; evaluation index。
1 引 言
随着社会的快速发展，生活节奏明显加快，心理应激因素日益增加，精神心理问题已成为 21 世纪人类最大的健康挑战。调查数据显示我国成年人患有精神心理问题人口比例达 17.5%[1]，2016 年全国在册的严重精神障碍患者已超过 540 万例[2]。医院每天接诊大量各种疾病患者，患者作为特殊的群体, 其精神心理问题更加普遍，大部分患者存在躯体疾病和精神疾病“共病现象”[3]。一些发达国家调查显示，综合医院门诊患者中，略高于 1/3 患者是躯体疾病，不到 1/3 患者是神经症，其余 1/3 患者是心身疾病[4]。初级保健诊所就诊患者中，有一半以上的患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状[5]。世界各国综合医院住院患者中至少有 50％是心身疾病，而其余近 50％的非心身疾病患者中，又有约 50％继发或合并焦虑、抑郁等心理问题[6]。调查显示[7,8]，我国综合医院住院患者中 20%-40%伴有心理问题，而综合医院对心理问题的识别和处理能力却较低，识别率和治疗率远低于住院患者心理问题的患病率。同时，这些心理问题也会加重已有的精神和躯体疾病，造成机体抵抗能力下降，住院时间延长[9,10]。
2014 年孙渊博等[11]调查某综合医院非精神科住院患者各种精神障碍的患病率为17.6%，而精神障碍患者的识别率仅为 50.5%。WHO[12]对全球心理障碍识别率的调查发现，全球心理障碍识别率的平均水平为 48.9%，而上海仅为 15.9%。即使是在已被识别的患者中，也有超过 80%的患者未接受相应处理措施[13]。
精神障碍作为一种慢性疾病，已引起社会各界的广泛关注，成为目前所面临的重大公共卫生问题[14,15]。在我国医疗卫生服务体系日益健全的今天，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出[16]。《中国卫生和计划生育统计年鉴》[17]中提到，2017 年我国医疗卫生机构中精神科拥有床位数 444,851 张，其中医院拥有431,063 张，以国家统计局 2017 年末总人口 139,008 万人计，每 10 万人口拥有 32.00张精神科医疗卫生机构床位，其中有 31.01 张为精神科医院床位数。与一些发达国家相比，我国每 10 万人拥有的精神卫生资源较少，能够提供精神卫生服务的专业卫生技术人员在数量上和地域分布上均无法满足人们对心理服务的需求[18]。面对精神障碍的高患病率、低识别率、低治疗率的现状和人们日益增长的心理健康服务的需求[19]，综合医院心理服务工作的广泛开展变得越为紧迫和重要。
近几年来，我国相继制定了《2002-2010 年精神卫生工作规划》（2002 年）、《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》（2004 年）、《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015 年》（2008 年）、《中华人民共和国精神卫生法》（2012年）、《全国精神卫生工作规划（2015—2020 年）》（2015 年）、《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（2015 年）、《“健康中国 2030”规划纲要》（2016 年）、《关于加强心理健康服务的指导意见》（2016 年）以及《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）》（2018 年）等文件，对开展心理服务、构建和谐医患关系提出了明确要求。《中华人民共和国精神卫生法》指出，综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力；组织医务人员学习精神卫生知识和相关法律、法规、政策。《2002-2010 年精神卫生工作规划》明确指出要把综合医院开展精神卫生服务作为重要任务之一。《全国精神卫生工作规划（2015—2020 年）》在总体目标中提到：到 2020 年，健全完善与经济社会发展水平相适应的精神卫生预防、治疗、康复服务体系，基本满足人民群众的精神卫生服务需求。《健康中国 2030 规划纲要》提出，要加强心理健康服务体系建设和规范化管理，加大全民心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度，促进心理健康。这些要求使得综合医院心理服务的开展有了强有力的政策依据，对全面开展综合医院心理服务工作，提高住院患者心理健康水平，促进和谐医患关系产生了深远影响。
在心理健康服务需求大而心理问题识别率、治疗率低的现况和国家相关政策、文件的指导下，部分医院相继进行了多方面、多途径的探索，并取得了较多的理论和实践成果，为今后综合医院开展心理服务提供了有力的参考依据，奠定了扎实的实践基础。
与国外相比，我国综合医院开展心理服务工作起步相对较晚，还处于不断发展和完善的阶段，心理服务工作的整体能力仍需进一步提高，心理服务的工作体系和模式也在不断地探索创新，目前尚未形成很好的规范。2010 年的调查显示综合医院占中国精神卫生机构的 1/3，医院设立了心理门诊、心理咨询中心、心理病房等，开展会诊联络精神病学服务。随着“生物—心理—社会”的现代医学模式和整体护理模式的提出，综合医院也更加关注为住院患者提供心理护理服务。2012 年四川大学华西医院将情绪症状作为患者第六大生命体征，在全院创新开展了住院患者临床心理评估、心理干预、医务人员心理培训等心理服务项目——“阳光医院”心理服务项目。该项目自主编制了情绪筛查量表“华西心晴指数”，经过培训取得资质的“阳光天使”对非精神科室住院患者的情绪进行快速有效的筛查，根据患者心理问题严重程度进行分级处理，多学科协作为患者提供床旁心理干预，做到早识别、早干预，实现多学科的交叉融合、医护一体的“入院评估-分级处理-床旁干预”的临床心理服务新模式，并针对医务人员职业倦怠等问题展开巴林特小组等活动，缓解医务人员的职业压力，减少医务人员的职业倦怠[20,21]。2016 年四川大学华西医院牵头成立全国“阳光医院联盟”，截止目前全国已有包括四川大学华西医院、同济大学附属同济医院、湘雅二院、山西医科大学第一医院等 30 余家医院加入该联盟并开展相应的心理服务工作[22,23]。
2014 年第二军医大学长征医院[24]成立心理护理学组，以培养具有心理护理资质的复合型人才队伍为目标，对护士进行心理评估和心理护理方法的培训，并定期举办典型案例分享、沙龙交流等活动，全面提升护士的心理护理水平，为患者提供心理援助，对有精神障碍倾向患者进行心理会诊，提供心理咨询等服务，同时关注医务人员的心理健康，解决护士自身的心理问题和职业倦怠。2018 年李文君[25]
等报导重庆医科大学附属永川医院设立住院患者心理会诊中心，主要从成立心理会诊中心组织机构、改编心理评估量表、建立心理初筛系统、制定心理筛查及心理会诊流程、构建心理会诊模式以及实时监督与效果评价等方面为住院患者提供心理服务。多家综合医院相继的探索和创新心理服务工作模式，有力地推动了综合医院心理服务的开展，形成了相对成熟的心理服务模式和体系，为全国综合医院开展心理服务工作提供理论引导和示范作用。
阳光医院心理服务工作的开展与探索，将有助于我国建立起科学规范的心理服务工作体系和模式。为了评价心理服务工作的成效，对心理服务工作进行质量监督和管理，促进心理服务工作的进一步规范化发展，目前需要建立一套科学的、可量化的评价标准，定期对心理服务工作进行检查和评价。评价指标体系可以全面、客观地反映评价对象的发展水平，为建立国家统一评价指标体系提供理论借鉴[26,27]。它的建立与应用将有助于及时发现工作中存在的问题，并提出对策办法，促进工作规范化和科学化发展，充分发挥以评促建的作用，促进工作质量不断提高[28]。然而，阳光医院心理服务工作开展过程中，对于组织架构、设施设备、人员配备、制度流程、服务成效如何等方面，还未有一套科学客观的评价指标体系，这可能是目前各地区、各阳光医院之间心理服务水平发展不均衡的原因之一。如果持续缺少综合、系统性的指标体系有可能对工作进一步规范化、科学化发展产生不利影响[29]。当前，迫切需要构建一套适合我国国情的、适应现阶段发展方向的阳光医院心理服务评价指标体系。对阳光医院心理服务进行系统、客观的评价，将有助于总结开展阳光医院心理服务的经验成果，及早发现开展过程中存在的问题和不足，促进阳光医院心理服务的规范化和科学化开展和质量的持续改进。
美国学者 Donabedian 认为医疗服务质量由结构质量、过程质量、结果质量三部分组成，对于质量的评价，他提出“结构-过程-结果”评价模式，主张从这三个维度进行医疗服务质量评价[30-32]。结构质量对医疗服务类型和其实施过程具有一定的影响，是质量评价中不可或缺的部分[33]。过程质量包含医疗过程中所实施的一切行为，过程质量的控制将有利于促进质量的持续改进[34]。结果质量主要指临床实践的结局，主要表现在患者的结局方面，特别是患者满意度，在结果质量中相当重要[35]。目前三维质量评价模式在评价医疗质量及质量持续改进等方面得到了广泛应用[36]
运用该评价模式构建了具有较好可靠性、可操作性及前瞻性的上海市社区护理质量管控指标体系，以反应社区护理运行、护理质量、护理服务等状况, 为全面提升社区护理质量内涵提供评价工具，帮助社区护理管理者依据评价体系全面地建设护理队伍。应波等[37]运用三维质量评价模式构建冠心病监护病房护理质量客观评价指标体系评价 CCU 护理管理质量，对 CCU 护理管理工作提出了明确要求和质量标准，具有良好的可操作性。
因此，本研究采用“结构-过程-结果”评价模式，对阳光医院心理服务工作质量进行评价指标体系的构建。
2 阳光医院心理服务工作概念界定。
心理服务工作的定义主要包括开展心理服务的目的和开展心理服务所运用的心理学理论及方法两个要素[28]。广义上可界定为利用一定的原则、手段和方法解决人的心理和行为问题，狭义上是指以心理学理论、方法为主导，维护和促进人的心理健康的活动[38,39]。
阳光医院是指加入四川大学华西医院牵头成立的“阳光医院联盟”并以一定的心理服务模式开展相应心理服务工作的综合医院。
阳光医院心理服务是指阳光医院针对非精神科住院患者的心理健康问题开展的医护一体的“入院评估-分级处理-床旁干预”的临床心理服务。
阳光医院心理服务所做的主要工作一方面是借助信息化网络平台，使用“心理CT”（心理量表）快速筛查存在情绪问题、自杀倾向、高风险人格倾向的患者，运用创新的分级心理干预模式，将筛选出心理异常的患者分级，并对高危患者进行预警，针对不同级别患者进行心理疏导、精神科/心理科医生会诊、转诊等，及时化解患者的各类心理危机；另一方面培训医务人员心理相关知识和心理评估、干预技能，并开展巴林特小组等活动，提高医务人员评估、识别和干预的能力，同时达到缓解医务人员的职业压力，预防职业衰竭的目的。通过心理服务工作的开展，从而实现“生物-心理-社会”的现代医学模式，提升医疗服务质量，改善患者就医感受，缓解医患矛盾，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的建立，对心理健康的普及起到一定的社会效应，做到患者满意、医院满意、社会满意。
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3 研究设计与方法
3.1 研究目的
3.2 研究内容
3.3 研究方法
3.4 质量控制
3.5 技术路线
4 研究结果
4.1 指标拟定
4.2 专家咨询结果
5 讨论
5.1 “结构-过程-结果”评价模式评价阳光医院心理服务工作具有一定合理性
5.2 Delphi 专家咨询法构建评价指标体系具有一定的科学性及可靠性
5.3 评价指标设置具有一定的全面性和可获得性
5.4 评价指标权重设置对实践的指导意义
6 总结
本研究采用国内通用的评价指标体系构建的步骤，共分为三个阶段来构建阳光医院心理服务工作评价指标体系。首先查阅来大量心理服务有关方面的国内外文献，查阅国家相关政策文件，汇总整理了关于心理服务质量评价的相关指标，建立指标条目池。其次，通过专家会议法，组织专家进行小组讨论，根据阳光医院开展心理服务工作的现状和实践经验，对条目池中的指标进行增添、修改和删减，建立最终条目池。
最后通过改良后的德尔菲专家咨询法，对指标进行删减和优化，建立适合我国阳光医院心理服务工作评价的评价指标体系。此体系从“结构-过程-结果”三个维度进行阳光医院心理服务工作质量的评价，包括 3 个一级指标、9 个二级指标和 33 个三级指标，并附有三级指标的评价标准，具有一定的全面性和科学性，可作为评价阳光医院心理服务质量的工具，为今后阳光医院心理服务工作的质量评价和持续改进提供了参考依据，同时对于我国构建统一的阳光医院心理服务工作评价体系提供理论借鉴。
参考文献
