成人患者PICC使用及闲置情况调查分析

　　 　　
　　研究目的：国外越来越多的研究关注闲置静脉导管，然而闲置（Idle）这一概念目前还未引入国内。闲置静脉导管是指临床指征消失后仍留在患者体内的导管。国内尚未有研究对成人患者经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally  lnsertedCentral Catheter, PICC)的闲置发生情况进行报道，其闲置的风险也并未评估。因此，本课题使用自制成人患者PICC使用及闲置情况调查表，抽样调查上海市五所三甲医院成人患者PICC闲置情况，并分析闲置的风险和影响因素，弥补国内在此方面研究的空白，引起医务人员对此的重视，同时为今后进一步探究PICC拔除时机提供资料，促进PICC安全拔除。
　　
　　研究方法：本研究应用横断面的研究方法，采取方便抽样调查2018年4月1日至2018年7月31日上海市五所三级甲等医院PICC拔管的成人患者，严格按照纳入和排除标准选取研究对象。研究者通过直接询问患者以及浏览患者病例填写成人患者PICC使用及闲置情况调查表，收集患者的一般信息、疾病和治疗信息、PICC使用情况和PICC闲置情况。运用SPSS 20.0对数据进行统计和分析，采用频数、构成比、均数、标准差对患者进行描述性分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验、方差分析或Kruskal-Wallis检验（方差不齐时），对PICC闲置的影响因素进行单因素分析和Logistic回归分析。
　　
　　研究结果：358名PICC拔管患者总PICC留置时间58000天。根据研究制定的标准，其中5311天（9.2%）是闲置的，255名（71.2%）研究对象PICC存在闲置。平均闲置天数15天，129名（36%）患者PICC闲置天数超过15天，53名（14.8%）患者PICC闲置天数超过30天。PICC相关并发症的总体发生率为19.8%，PICC闲置组和非闲置组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但闲置天数＜15天的患者和≥15天的患者总体并发症、移位和局部感染发生率有显着性差异（P＜0.05）。本调查单因素及多因素Logistic回归分析结果显示，人际交往程度、自觉PICC影响程度、医疗付费方式、化疗次数、置入手臂、拔管建议为PICC闲置的独立危险因素，且PICC闲置时间和人际交往程度、自觉PICC影响和拔管建议密切相关。
　　
　　研究结论：目前，临床上对于PICC的拔管关注不够，PICC闲置的情况十分常见，应针对性地进行管理和改进。对于病情稳定的患者，应在治疗结束后立即拔除PICC，减轻患者的负担和风险。对于化疗患者或病情易变化的患者，PICC在闲置15内并发症发生率低，在治疗结束后可根据病情需要观察一段时间（最好2周内）拔除。
　　
　　关键词：   经外周静脉置入中心静脉导管；闲置；导管相关并发症；拔管。
　　 　　
　　Objective:  Increasing  studies  abroad  concern  about  idle  vascular  access  devices. However, the concept of idle has not been introduced to China. Intravascular cathetersretained  unnecessarily  without  medical  indication  were  referred  to  as  “idle”  lines. There still scant data on idle PICCs (peripherally inserted central catheters) and the risk  of  idle  PICCs  is  unknown.  Therefore,  we  used  self-made  questionnaire  to investigate the adult patients with PICCs at five academic tertiary care institutions in Shanghai and assessed the prevalence, risks and risk factors of idle PICC to make up for the blank of domestic research in this aspect, provide information for further study and promote the safe removal of PICCs.
　　
　　Method:  Between  April  2018  and  July  2018,  we  performed  a  cross-sectional observational study at five academic tertiary care institutions in Shanghai based on aconvenience  sampling  method.  Data  were  abstracted  using  a  site  questionnaire  by directly  inquiring  and  medical  records  reviewing  regarding  basic patientdemographics,  and  PICCs  characteristics  (insertion,  maintenance  and  removal information) right after the PICCs were removed. Statistical analysis used SPSS 20.0.Quantitative  variables  were  reported  as  the  mean  with  standard  deviation  (SD), whereas  categorical  variables  were  expressed  as  frequency  distribution percentage with  95%  confidence  intervals  (CIs).  Categorical  variables  were  compared  using Chi-square test, continuous variables were compared using Student's t test, Analysisof  Variance  (ANOVA)  or  Kruskal-Wallis  test.  Univariate  analysis  and  Logistic regression analysis were performed to analyze the risk factors of idle PICCs.
　　
　　Result:  358 patients with 358 PICCs  episodes  who met the inclusion criteria were studied. Of the 58000 total catheter-days recorded, 5311 (9.2%) were considered as idle based on our study criteria. 255 (71.2%) patients had at least one idle catheter-day with a mean duration of 14.84 (19.31) idle days. The idle days of PICCs in 129 (36%) patients were more than 15 days and in 53 (14.8%) patients were more than 30 days.The  overall  incidence  of  PICC-related  complications  was  19.8%.  There  was  no statistically significant difference in the incidence of complications between the idlegroup  and  the  non-idle  group  (P  >  0.05),  but  the  incidence  of  catheter-related complications in patients with idle PICCs days≥15d was higher than that in patientswithout idle PICCs days＜15d (P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that interpersonal  communication,  self-reported  influence  of  PICCs,  health-payment system,  chemotherapy  courses,  insertion  arms  and  PICC  removal  advices  were  the risk  factors  for  idle  PICCs,  and  the  idle  time  of  PICC  is  related  to  interpersonalcommunication, self-reported influence of PICCs and PICC removal advices.
　　
　　Conclusion: In conclusion, little attention has been paid to idle PICCs, but idle PICCs were common in adult patients, management and improvement should be made. For patients with stable conditions, PICCs should be removed immediately after the end of  treatment  to  reduce  risk  of  patients.  For  chemotherapy  patients  or  patients  withchangeable  conditions,  the  low  risks  of  catheter-related  complications  may  justify maintaining a PICC for further observation when necessary (with 2 weeks of the endof treatment).
　　
　　Keywords:    Peripherally  inserted  central  catheters;  Idle;  Catheter-related complications; Catheter removal。
　　 　　
　　1. 研究背景 。
　　
　　经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central  catheter, PICC)是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉等）置入，导管尖端位于上腔静脉的导管[1]。PICC提供了一条安全可靠的静脉给药通路，主要用于长期抗生素治疗、肠外营养、化疗和血流动力学监测等[2]。近年来，PICC在临床上使用越来越广泛[3]。据报道[4]，PICC是除外周静脉导管外，最流行的输液工具。与传统的中心静脉导管(Central venous catheter, CVC)相比，PICC提供了更多的优点，包括可由护理人员独立操作、安全可靠、成本低、留置时间长、患者痛苦较小、出院后仍可使用的优点[5,6]。PICC的大量应用在给患者和医护人员带来许多方便的同时，并发症的风险也令人担忧[7,8]。堵管、移位和导管夹闭是PICC最常见的并发症，另外还有经常发生的穿刺点局部感染和静脉炎[9,10]。同时，PICC还 会 引 起 各 种 严 重 的 并 发 症 包 括 中 心 静 脉 导 管 相 关 性 血 流 感 染(Centralline-associated  blood  stream  infection,  CLABSI）和深静脉血栓(Deep  venousthrombosis, DVT)[11-13]。越来越多的证据都显示了PICC相关并发症会让患者病死率增高、住院时间延长以及医疗费用增加[10,14,15]。
　　
　　PICC相关并发症主要与三个方面的因素有关，医护人员相关因素、导管相关因素和患者相关因素[16,17]。医护人员相关因素主要包括穿刺者和维护者的操作技术、无菌操作、置管时的评估等。澳洲一项长达13年的观察性研究[18]发现由专门培训过的高级实践护士穿刺的PICC并发症的发生率很低，明显提高了患者的安全和医院的效率。Krein等[19]也报道PICC小组在预防PICC相关并发症中起到很关键的作用，应加强对PICC小组成员的培训，增强角色理解。导管相关因素包括导管材质、管腔数量、留置时间、管腔直径、末端位置等[20,21]。美国静脉输液协会(Infusion Nurses Society, INS)最新的输液指南[22]推荐选择管径最小、管腔数量最少的导管，降低静脉炎和感染的发生。患者相关因素包括年龄、身体质量指数(Body  Mass  Index，BMI)、化疗史、疾病的严重程度和并发症的存在等[23-25]。患者的年龄、基础疾病不同，血管条件、皮肤条件也因人而异，发生并发症的概率、时机和种类也不一样。为预防PICC相关并发症，可围绕PICC的“生活循环”制定干预措施，即(1)从PICC置入开始，(2)接下来是PICC的日常维持，(3)然后到导管拔除停止，(4)如果需要再次置入导管，则又重新开始[26]。目前大部分研究主要关注穿刺和维护两方面，从PICC拔除和再置入方面研究较少。为了防止病人病情变化，避免再次置入PICC，多数医院并没有依从指南推荐及时拔除不需要的PICC，这也引起了研究者对闲置PICC的关注。
　　
　　当维持患者使用PICC的临床指征消失后，PICC就从维持状态变为闲置状态，此时仍留在体内的PICC即为闲置的PICC，即Idle PICC[27]。美国一项回顾性的观察性研究[27]分析了89名患者146根中心静脉导管（56%的导管是PICC）的闲置率，发现在1433个导管日中，361（25.2%）个导管日是闲置的，63%的患者至少有一天导管闲置。Tiwari等[28]在一项前瞻性观察性研究中评估了静脉输液工具的闲置率，发现在3806个导管日中，1179（31%）个导管日是闲置的，且回归分析显示闲置的导管与导管相关并发症的风险增高、重症监护室入住率增加、住院时间延长密切相关。同时研究发现[29]，随着中心静脉导管每在体内多留一天，CLABSI发生几率也在每天增高。因此，每天评估导管的必要性，及时拔除不需要的PICC，减少闲置导管天数是降低CLABSI和其他导管相关并发症的重要措施。美国疾病与预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)提出了五步基于证据支持的程序（CLABSI集束化护理），大大降低了CLABSI[30]。在这五步中，其中一项措施就是及时拔除不需要的CVC，消除导管传播感染的机会。同时潜在的严重并发症的风险伴随着可能的PICC过度使用的担忧也促使美国普通内科学会（the Society of General Internal Medicine, SGIM）在2014年发布的指南中指出，避免放置或闲置PICC或仅仅提供便利[8]。
　　
　　然而，尽管国内外多个权威组织均提出及时拔除不需要的PICC[22,30,31]，美国静脉输液协会（Infusion Nursing Society, INS）最新的指南更推荐由多学科团队每日查房，使用标准化工具，并由指定的输液/血管通路护士对PICC进行评估，做出拔除非隧道式中心静脉血管通路装置的决定[22]。但是，美国仍有研究[32]发现31.2%的内科医生不知道他们的患者留置中心静脉导管，因此，对于导管的拔除时间并不能作出正确判断。一项关于美国密歇根47家医院的调查性研究[13]报道到94%的调查对象提到医院会跟踪PICC放置的数量，但只有40%提到所在医院会跟踪PICC的使用进程。然而，美国最新的一项回顾性队列研究[33]报道新生儿监护室患儿闲置CVC及PICC发生CLABSIs的风险极低，因为新生儿静脉穿刺比较困难，导管可以根据需要闲置一段时间直到出院再拔除。因此，如何评估闲置导管所带来的便利和风险，确定拔管的最佳时间，目前的研究还未有明确结论。
　　
　　国外对于闲置静脉导管的研究尚有许多分歧。美国作者2016年发表的一篇整合性综述检索了近十年关于闲置静脉导管的文献，最终纳入了13篇文章，结果分析发现各研究间闲置静脉导管的定义并不统一，闲置静脉导管的发生率各不相同但普遍较高，同时对于闲置导管相关的危险因素和患者风险探究较少[34]。闲置这一概念目前还未引入国内，更未有研究对PICC的闲置发生情况进行报道，其闲置的原因和风险并未有评估。因此，本课题使用自制成人患者PICC使用及闲置情况调查表，抽样调查上海市五所三甲医院成人患者PICC的使用及闲置情况，并分析闲置的影响因素和风险，弥补国内在此方面研究的空白，引起医务人员对此的重视，同时为今后进一步探究PICC拔除时机提供资料，促进PICC安全拔除。 　　
　　2.国内外研究现
　　2.1、相关概念.
　　2.2、闲置静脉导管的研究现状
　　3.研究目的和意义
　　4.创新及.
　　
　　第二章  研究对象及方
　　
　　1.研究设计类型.
　　2.研究对象
　　3.研究工具.
　　4.数据收
　　5.质量控制.
　　6.伦理原则
　　7.统计分析.
　　8.技术路线.
　　
　　第三章  研究结果
　　
　　1.预调查.
　　2.研究对象一般资料.
　　3.研究对象疾病及治疗情况.
　　4.研究对象P ICC使用情况.
　　5.研究对象PICC闲置情况
　　6.研究对象PICC相关并发症发生情况
　　7.患者PICC闲置的单因素分
　　8.患者PICC闲置的多因素分
　　9.患者PICC闲置时间的分
　　
　　第四章 讨论
　　
　　1.患者PICC闲置发生情况.
　　2.患者PICC闲置的风险分析.
　　3.患者PICC闲置及闲置时间的影响因素分析.
　　5.本研究的创新点和局限性.

　　第五章  结 论

　　1.1本调查发现上海市三甲医院成人患者PICC闲置情况很常见，71.2%的研究对象PICC治疗结束后未及时拔除而闲置，9.2%的PICC留置时间是闲置的。平均闲置天数15天，36%的患者PICC闲置天数超过15天，14.8%的患者PICC闲置天数超过30天。

　　1.2本调查发现PICC相关并发症的总体发生率为19.8%，PICC闲置组和非闲置组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。但闲置天数＜15天的患者和≥15天的患者总体并发症、移位和局部感染发生率有显着性差异（P＜0.05）。

　　1.3本调查单因素及多因素Logistic回归分析结果显示，人际交往程度、自觉PICC影响程度、医疗付费方式、化疗次数、置入手臂、拔管建议为PICC闲置的独立危险因素，且PICC闲置时间和人际交往程度、自觉PICC影响和拔管建议密切相关。

　　参考文献.