超声指引下小儿外周静脉采血方法探析

　　摘要
 

　　
　　目的。
　　
　　调查患儿父母静脉采血态度和使用超声引导小儿外周静脉采血意愿；调查儿科护士静脉采血现状和使用超声引导小儿外周静脉采血意愿；对比超声引导和盲穿在外周静脉采血困难患儿中的应用效果，探讨超声引导小儿外周静脉采血的操作注意事项。

　　
　　方法。
　　
　　1.采用便利抽样法选取2017年6月～2017年9月青岛某三甲医院儿科132名住院患儿的父母，发放患儿父母静脉采血调查问卷，调查患儿父母静脉采血态度和使用超声引导小儿外周静脉采血意愿。
　　
　　2.2017年6月～2017年8月，采用便利抽样法选取青岛某三甲医院132名儿科护士，发放儿科护士静脉采血调查问卷，调查儿科护士静脉采血现状和使用超声引导小儿外周静脉采血意愿。
　　
　　3.选取2018年1月～2019年9月青岛某三甲医院儿童重症医学中心和小儿内科106名1～3周岁外周静脉采血困难患儿，采用随机数字表法分为2组：超声引导外周静脉采血组（实验组）和盲穿外周静脉采血组（对照组），每组各53例。记录两组患儿一般资料、首次采血成功率、采血总成功率、探针动作次数、穿刺针数、操作时间。使用SPSS21.0统计软件进行数据处理，使用χ2检验、独立样本t检验和Mann-Whitney U检验对数据进行统计分析，对比超声引导和盲穿在外周静脉采血困难患儿中的应用效果。
　　
　　结果。
　　
　　1.患儿父母对静脉采血不能一针见血的担心程度较高；当患儿第一次静脉采血失败时，患儿父母主要表示焦虑，希望更换高年资护士进行静脉采血，认为静脉采血失败最主要的原因是护士技术原因；当患儿多次静脉采血失败时，患儿父母主要表示焦虑，同时表示愤怒的患儿父母增加，希望放弃此次静脉采血，认为静脉采血失败最主要的原因是护士原因。患儿父母有较强的使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿。
　　
　　2.儿科护士静脉采血频率较高；对静脉采血不能一针见血担心程度较高；儿科护士在静脉采血失败后存在不同程度的紧张；第一次静脉采血失败时，多由此护士继续穿刺；儿科护士大部分在2次静脉采血失败后选择换人穿刺；儿科护士认为静脉采血失败的最主要原因是患儿血管原因。儿科护士有较强的使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿。
　　
　　3.超声引导小儿外周静脉采血的首次采血成功率为96.23%，高于盲穿外周静脉采血首次采血成功率60.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　
　　4.超声引导小儿外周静脉采血的采血总成功率为100%，高于盲穿外周静脉采血总成功率92.45%，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　
　　5.超声引导小儿外周静脉采血的穿刺探针动作次数少于盲穿外周静脉采血的穿刺探针动作次数[1（1～2）vs. 3（3～4.5）]次，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　
　　6.超声引导小儿外周静脉采血的穿刺针数少于盲穿外周静脉采血穿刺针数[1（1～1）vs. 1（1～2）]针，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　
　　7.超声引导小儿外周静脉采血的操作时间长于盲穿外周静脉采血操作时间[134（126～154）vs. 88（95～296）]秒，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　
　　结论。
　　
　　1.患儿父母在患儿静脉采血失败时出现不满、焦虑与愤怒等情绪，认为静脉采血失败主要是护士原因；患儿父母有较强的使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿。
　　
　　2.儿科护士在静脉采血失败后普遍存在不同程度的紧张；儿科护士有较强的使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿。
　　
　　3.与盲穿外周静脉采血相比，超声引导外周静脉采血困难患儿静脉采血可以提高首次采血成功率、采血总成功率，减少探针动作次数、穿刺针数，而操作时间长于盲穿。
　　
　　关键词：   超声引导；患儿；外周静脉采血。
　　

　　Abstract
 

　　
　　Objective
　　
　　To investigate the attitudes of venous blood collection and the willingness of use ultrasound-guided peripheral venous blood collection of pediatric patients' parents; toinvestigate the status of venous blood collection and the willingness of use ultrasound-guided peripheral venous blood collection of pediatric nurses ；to compare theeffects of ultrasound-guided and blind puncture in pediatric patients with difficulty in peripheral venous blood collection, to explore the operation process of ultrasound-guided peripheral venous blood collection in children.
　　
　　Methods
　　
　　1. From June 2017 to September 2017, 132 pediatric patients' parents were selected by the convenience sampling method from the Paediatric Ward of the Affiliated Hospitalof Qingdao University. A questionnaire was used to measure the attitudes of venous blood collection and the willingness of use ultrasound-guided peripheral venous bloodcollection of pediatric patients' parents.
　　
　　2. From June 2017 to August 2017, 132 pediatric nurses were selected from the Affiliated Hospital of Qingdao University by the convenience sampling method. A questionnaire was used to measure the status of venous blood collection and the willingness of use ultrasound-guided peripheral venous blood collection of pediatric nurses.
　　
　　3. From January 2017 to September 2019, 106 1～3years old children were selected from the Pediatric Intensive Care Unit and Pediatric Internal Medicine of the AffiliatedHospital of Qingdao University. According to the random number table method, they were randomly pided into two groups: ultrasound-guided peripheral vein blood collection group (control group) and blind puncture peripheral vein blood collection group (experimental group). Each group had 53cases. The general data of the two groups,the success rate of first puncture, the total success rate  ， the needle redirections, the number of puncture and the operating time were recorded. SPSS21.0 statistics software was used for statistical analysis. The mean ± standard deviation, Chi-square test, t-test and Mann-Whitney U test were used to compare the differences between enumeration data and measurement data.
　　
　　Results
　　
　　1. The pediatric patients' parents were worried that the venous blood collection could not be successful at first puncture. When the venous blood collection failed at firstpuncture, the parents mainly expressed anxiety and wanted to be replaced by senior nurses for children venous blood collection, and they attributed the failure of venousblood collection to nurse. When the children failed many times of venous blood collection, the pediatric patients' parents mainly expressed anxiety, and the number of angry parents increased, wanted to give up the venous blood collection, and they attributed the failure of venous blood collection to nurse. The pediatric patients' parents had a strong willingness to use ultrasound to guide the peripheral venous blood collection of the children.
　　
　　2. Pediatric nurses collected venous blood frequently; they were worried about the success of venous blood collection. Pediatric nurses were nervous after the failure ofvenous blood collection; when the venous blood collection failed at first puncture, most pediatric nurses continue to collect venous blood; most pediatric nurses changed after two failures. Pediatric nurses attributed the failure of venous blood collection to the vascular cause of children. Pediatric nurses had a strong willingness to use ultrasound to guide the peripheral venous blood collection of the children.
　　
　　3. The success rate of first puncture of ultrasound-guided peripheral vein blood collection group was 96.23%, significantly higher than that of blind venipuncture 60.38%(P<0.05).
　　
　　4. The total success rate of ultrasound-guided peripheral vein blood collection group was 100%, significantly higher than that of blind peripheral venous blood collection92.45% (P<0.05).
　　
　　5. The needle redirections in ultrasound-guided peripheral vein blood collection group was less than that of blind venous blood collection [1（1~2）vs. 3（3~4.5）] (P<0.05).
　　
　　6. The number of puncture needles of ultrasound-guided peripheral vein blood collection group was less than that of blind puncture [1（1~1）vs. 1（1~2）] (P<0.05).
　　
　　7 The operation time of ultrasound-guided peripheral venous blood collection was longer than that of blind peripheral blood collection [134 (126~154) vs. 88 (95~296)], andthe difference was statistically significant (P<0.05).
　　
　　Conclusion
　　
　　1. The pediatric patients' parents showed negative emotions such as dissatisfaction,anxiety and anger when peripheral venous blood collection failed; the pediatric patients'
　　
　　parents had a strong willingness of use ultrasound-guided peripheral venous blood collection.
　　
　　2. Pediatric nurses generally had varying degrees of tension after the failure of venous blood collection; pediatric nurses had willingness of use ultrasound-guidedperipheral venous blood collection.
　　
　　3. Compared with blind peripheral venous blood sampling, ultrasound-guided peripheral venous blood sampling in pediatric patients can improve the first successful rate and total successful rate of blood sampling, reduce the needle redirections and puncture needles, and the operation time was longer than that of blind venous sampling.
　　
　　Key words:     ultrasound guidance; pediatric patients; peripheral venous blood sampling。
　　

　　引言
 

　　
　　1、研究背景。
　　
　　静脉采血(Venous blood collection)是将采血针插入患者静脉血管，抽取适量静脉血液用于化验检查的操作[1]，是病人住院期间最常做的侵入性操作之一[2]，病人病情的诊断、管理、治疗都以血标本实验室的检查结果为依据[3]，其重要性不言而喻。
　　
　　小儿因其静脉的隐匿性及自身的躁动性，其静脉穿刺是公认的具有挑战性的护理操作[4]，据报道，儿童困难静脉通路的发生率为8-50%[2]。既往护理工作中，护士多采用以解剖标志为基础的盲穿法进行小儿外周静脉采血，它强调护士对患者皮肤、血管进行目视和触诊评估，以此来选择合适的穿刺部位，但是其成功率直接受血管显露程度的影响[5, 6]。小儿血管细小，皮下脂肪层厚，血管显露程度差，尤其是存在肥胖、水肿、体温异常或因血流动力学不稳定导致外周血管收缩时，即便是静脉采血经验十分丰富的护士，通过目视和触诊定位静脉进行采血也十分具有挑战性[7, 8]。
　　
　　反复的静脉穿刺，导致患儿过度哭泣和反抗，刺激患儿交感神经，引起外周小血管收缩，增加静脉穿刺的难度[9]，给患儿带来身体上的痛苦和心理上的创伤，引发其对后续医疗、护理操作的焦虑，还有可能会导致静脉损伤，影响患儿后续的输液治疗和血标本的采集[10-12]。
　　
　　儿科患者因其年龄、生理及心理的特殊性，静脉采血存在一定难度，而在临床工作中又存在患儿家属对护士静脉穿刺一针见血期望值过高的现象，一旦出现静脉穿刺未一针见血，极易引起患儿家属的不满，引发护患冲突[13]。患儿家属的高要求给儿科护士带来巨大的心理压力[14]，穿刺失败也会给护士带来负面影响，导致护士出现挫折感、焦虑和自信心下降[15]。因此，提高患儿静脉采血成功率，为患儿及其家属提供安全、可靠、专业、满意的服务成为儿科护理领域迫切需要解决的重要课题。
　　
　　超声具有动态、实时、全程、无辐射的特点，被称为“看的见的听诊器”，在临床医学领域发挥着重要作用[16]。早在1999年，Kyes及其同事[17]首次报道使用超声引导建立外周静脉通路，在此后的20多年里，超声引导在血管穿刺中的应用研究广泛开展[18]。超声引导可以对看不见和摸不到的目标静脉进行实时可视化，该方法提供了关于目标静脉的大小和位置及其相对距离的精确信息[19]。超声引导在成人建立外周静脉通路中的应用取得较好效果[20, 21]，近年来，超声引导逐渐应用于小儿外周静脉通路的建立。然而，随着研究的深入，超声引导在小儿外周静脉通路建立中的应用显示出不一致的效果。
　　
　　Hanada等[22]研究显示，超声引导小儿外周静脉留置针穿刺的首次穿刺成功率显着高于盲穿（90%vs.50%），而Otani等[23]研究显示，超声引导小儿外周静脉留置针穿刺的穿刺成功率明显低于盲穿（65%vs.84%）。
　　
　　随着超声设备的普及，国内关于超声引导在小儿血管穿刺中的研究逐步开展，主要集中于桡动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管和经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）等领域，均取得较好效果[24-26]。虽然美国静脉输液护理协会（Infusion Nurses Society，INS）在2016年发布的《输液治疗实践标准》中指出：对成年患者和静脉采血困难的儿科患者推荐使用超声波检查法进行外周静脉放置[27]，但是目前国内、国外少有关于超声引导小儿外周静脉采血应用效果、操作注意事项的报道，亦少有关于护士、患者或患者家属使用超声引导血管穿刺意愿的调查。因此，本研究以外周静脉采血困难患儿作为研究对象，通过对比超声引导和盲穿在外周静脉采血困难患儿中的应用效果，以期提高外周静采血困难患儿的采血成功率，探讨超声引导外周静脉采血的操作注意事项，促进超声引导在外周静脉采血困难患儿中的应用；调查患儿父母静脉采血态度和使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿，为后期优化患儿父母静脉采血体验和超声引导在外周静脉采血困难患儿中的应用提供理论依据；调查儿科护士静脉采血现状和使用超声引导小儿外周静脉采血的意愿，为后期优化儿科护士静脉采血体验和超声引导在外周静脉采血困难患儿中的应用提供理论依据。
　　

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　　2、 研究目的
　　3 、研究意义

　　研究对象与方法.

　　1、 研究对象
　　1.1 、研究对象来源
　　1.2 、样本的纳入与排除标准
　　1.3 、样本量计算.
　　1.4、 抽样和分组方法.
　　2、研究工具与设备
　　2.1、 儿科护士静脉采血调查问卷
　　2.2、患儿父母静脉采血调查问卷
　　2.3、外周静脉采血研究工具与设备.
　　3、研究方法
　　3.1、患儿父母静脉采血调查问卷
　　3.2、儿科护士静脉采血调查问卷
　　3.3、外周静脉采血操作
　　3.4、收集资料的过程
　　4、研究内容.
　　4.1、观察指标
　　5、统计学分析方法.
　　5.1、患儿父母静脉采血调查问卷统计学分析方法
　　5.2、儿科护士静脉采血调查问卷统计学分析方法
　　5.3、外周静脉采血统计学分析方法.
　　6、质量控制.
　　6.1、患儿家长静脉采血调查问卷的质量控制.
　　6.2、儿科护士静脉采血调查问卷的质量控制
　　6.3、外周静脉采血质量控制.
　　7、伦理问题
　　8、技术路线图

　　结果

　　1、患儿父母静脉采血调查问卷结果
　　1.1、患儿父母基本资料.
　　1.2、患儿父母静脉采血态度
　　1.3、患儿父母使用超声引导小儿外周静脉采血意愿
　　2、儿科护士静脉采血调查问卷结果
　　2.1 、儿科护士基本资料.
　　2.2、儿科护士静脉采血现状
　　2.3、儿科护士使用超声引导小儿外周静脉采血意愿
　　3、外周静脉采血结果
　　3.1、入选患儿一-般资料
　　3.2、两组患儿静脉采血情况的比较.
　　1、超声引导对外周静脉采血困难患儿采血成功率的影响.
　　2、超声引导对外周静脉采血困难患儿采血探针动作次数和穿刺针数的影响
　　3、超声引导对外周静脉采血困难患儿采血操作时间的影响
　　4、超声引导外周静脉采血培训与应用.
　　5、使用超声引导小儿外周静脉操作注意事项
　　6、患儿父母对静脉采血的态度.
　　7、护士静脉采血现状
　　8、患儿父母及儿科护士使用超声引导小儿外周静脉采血意愿

　　3、总 结

　　超声引导技术与静脉穿刺相结合，显着提高了患者静脉穿刺成功率，减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦和血管穿刺相关并发症的发生，丰富了静脉穿刺的辅助方法。目前没有足够的证据证明使用何种超声引导血管穿刺技术在静脉穿刺中效果更好，超声引导在儿童静脉穿刺中的研究较成人少、时间短，受益人群未明确。超声引导在儿童静脉穿刺中的应用将是下一步的研究重点。

　　超声引导在我国血管穿刺中的应用，仍处于发展阶段。究其原因，这可能与国内超声设备没有普及、缺乏相关培训有关。尽管超声引导技术在血管穿刺中的应用还存在很多挑战，但是随着医院硬件设备的优化，超声引导在血管穿刺中的应用将不断开展，超声培训机会将逐渐增加，越来越多的临床工作者将会使用超声引导血管穿刺。超声引导技术在血管中具有广阔的前景。

　　参考文献