中医儿科论文
摘要：许尤佳教授“治未病”思想主要包括“未病先防”“小病防变”“病后调护”3个方面, 其“未病先防”即见病知源, 认清小儿常见病、多发病之根源在脾胃, 窥见病之先兆, 先期干预, 可防病生;“小病先防”即见微知着, 注重小儿外感病, 晓防变之机在于脾胃, 可截断病进;“病后调护”即贵在“调护脾胃”。
关键词：治未病; 小儿疾病; 防治思路; 许尤佳;
Abstract：Professor XU Youjia's thought of “preventing illness before illness”, “prevention of minor diseases before illness” and “regulation of nursing after illness” mainly consists of three aspects: “prevention before illness” that is to see the source of disease, recognize the root causes of common and frequent diseases in children in the spleen and stomach, peep disease omen, and intervene in advance, which can prevent disease; “prevention of minor diseases” that is to see the microcosm, pay attention to children with exogenous diseases and know the chance of prevention of change in the spleen and stomach, which can cut the disease into; the value of “regulation of nursing after illness” is to regulate and protect the spleen and stomach.
Keyword：preventive treatment of disease; pediatric diseases; prevention and cure thought; XU Youjia;
许尤佳教授系广东省享有盛誉的中医儿科专家, 师从广东省名老中医罗笑容教授, 是广东省中医院重点专科 (儿科) 学科带头人, 硕士、博士研究生导师, 主任医师, 从事儿科临床、教学、科研工作30余载, 积累了丰富的经验, 擅用中医理论指导小儿保育, 尤在从“治未病”理念诊治小儿疾病上颇有造诣。兹将许老运用“治未病”思想防治小儿疾病的学术经验介绍如下。
1、未病先防
1.1、见病知源, 病源脾胃, 窥病先兆, 先期干预
脾胃为后天之本, 既是人体生化之源, 化生气血, 濡养全身, 同时又是病生之源, 内生水湿, 侵袭浸淫, 百病滋生, 所谓“脾胃虚衰, 诸邪遂生”[1], 故需时时顾护脾胃, 以期抗御病邪, 正如古语所云:“脾胃壮实, 四肢安宁;脾胃虚弱, 百病蜂起”[2]。而小儿素体“脾常不足”, 禀“虚”之本, 是小儿与生俱来的生理状态, 正因这种独特生理状态的存在, 才使幼儿极易罹患脾胃功能失调, 从而成为产生或诱发各种疾病, 因此需小儿更要时时顾护“脾胃”。众所周知, 肺系、脾系疾病是儿科常见病与多发病, 尤其是肺系疾病, 传染性强, 演变急骤, 常令小儿家长闻之色变, 但其实不必如此惊恐。肺系疾病虽看似猖獗, 号称儿科临床第一大疾病, 但追根溯源, 其病源之脏往往不在于肺, 而在于脾。许老常言:养护小儿, 无外乎从衣、食、住、行、情 (情志) 、卫 (卫生) 6个方面着手。纵观时下, 虽然社会经济飞速发展、生活质量大幅提升、国民素质整体提高, 但不合理的饮食喂养理念、药物滥用的现象却有增无减, 观之小儿养护六要素, 对小儿影响最大的要素莫过于“食”“食”与脾胃关系最大。而小儿“肠胃脆薄”, 进“食”稍有不慎, 则损伤脾胃, 产生诸多小儿脾胃疾病, 而脾胃一旦病变, 不仅干扰本脏生理机能, 往往波及其他脏腑, 所谓“脾胃一病, 五乱并作”[3]。而其治疗亦不难, 古语有明训:“唯调乳母、节饮食、慎医药”, “脾胃无伤, 则根本常固矣”[4]。而五行中, 脾又为肺之母, 母病及子, 易如反掌, 故小儿“肺亦常不足”, 两虚相兼, 最易招邪, 而肺主表, 脾主里, 故疾病常以肺系表现首当其冲, 但其实根源不离于脾。凡医见肺系之病, 往往治肺, 虽有速效, 但缠绵易发, 而大医治肺, 母子兼治, 肺脾同调, 病愈且不易复发。因此, 许老常言:小儿常见病、多发病常本于脾胃, 治疗应不忘调护脾胃。
许老通过多年临证发现:小儿在病发之前, 常会出现一些消化不良 (中医称为积滞) 的早期表现, 诸如平素睡眠较佳, 近日突然夜寐不安, 夜间磨牙;平素口气清新, 舌苔干净, 近日突然口中秽浊, 舌苔白腻;平素大便正常, 近日突然大便偏干或偏稀, 数日不解或一日多次等, 而此时未见明显病态, 家长往往不予以重视, 未能及时干预, 久之则“脾胃受累”, 不仅引发各种脾系疾病, 更易波及他脏, 并发各脏器疾病, 诸如呕吐、腹痛、泄泻、发热、感冒、咳嗽等, 甚至出现面色苍黄、脸上白斑、山根青紫、手指倒刺、淋巴结肿大、湿疹等重症表现。通过查阅文献, 发现不少医家也从其他角度支持此观点, 如侯江红[5]通过临床观察发现小儿亚健康状态往往表现为一种肠胃功能紊乱, 与中医脾胃不和有着密切的关系;史华敬[6]认为, 小儿亚健康状态的症状表现与“脾虚”表现出的证候群密切相关;林琪渊[7]总结其导师高树彬教授提出的小儿“食积常有”状态, 并阐释这是一种“病前状态”, 是以脾胃功能紊乱为主要表现。源于此, 许老总结认为, “消化不良的早期表现”其实是一种“病之先兆”, 也即中医所说的“伏邪状态”, 即邪气已经中于人体, 潜伏于内, 伺机而动的状态[8]。因此, 许老常在小儿出现“消化不良”的早期表现时, 及时给予“消导法”来调理脾胃, 往往疗效颇佳, 商庆新[9]亦提出类似观点:“当人体处于受邪而未发病的亚健康状态时, 应及时调治, 祛邪防病。”据调查发现我国主要城市的白领亚健康比例已高达76%, 由此可见“未病先防”思想的重要性和紧迫性, 因此从顾护脾胃入手是有效防治小儿疾病的重要途径[10]。
1.2、临证运用
正因许老深谙“脾胃乃小儿诸疾发病之要脏”, 故常在临证中告诫小儿家长:“小孩子养的好不好, 就要看消化 (脾胃) ”。常反复叮嘱家长们养护小儿时, 要从衣、食、住、行、情志、卫生6个方面着手, 惟饮食最应注重, 因为小儿“脾常不足”, 进食稍有不慎, 就会出现以上消化不良 (积滞) 的早期表现, 若不重视则往往演变为“疳积”等重症表现, 所以许老教导家长们要重视这些先导表现, 及时给予消导之品, 以期达到未病先防之效, 为此许老创制三星汤 (炒谷芽、炒麦芽、炒山楂煲汤) 授以家长, 教育家长要“及时消导”来调护小儿脾胃, 在家长中反响颇深。
2、小病防变
2.1、见微知着, 防变之机在于脾胃, 截断病进
呼吸道感染 (上感) 、支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染较为常见, 据统计[11]其占儿科门诊病种的85%以上, 而急性上呼吸道感染 (上感) 在儿童中具有较高的发病率, 据相关研究[12]显示, 患儿的年龄越小, 急性上呼吸道感染的发病率也越高。上感若未能得到及时正确的诊治, 往往会出现各种变证, 严重者甚至危及患儿的生命。而许老认为, 幼儿上感治疗的关键在于截断肺脏的传变, 而截断的契机在于脾胃。正如《小儿药证直诀》指出:“当和脾后发散”“肝强胜肺, 肺怯不能胜肝, 当补脾肺治肝。益脾者, 主令子实也”等[13], 均提倡“无论何种病证, 只要涉及到脾胃, 要先顾脾胃, 后治他证”。因此, 调理脾胃防止小儿“外感病”的传变, 截断肺病波及他脏途径, 是许老“治未病”思想的另一大特色。
2.2、临证运用
杜某, 女, 3岁, 2017年8月21日初诊。病史:家属诉7 d前外出旅游, 患儿出现精神不佳, 食欲不振情况, 当时未予重视, 后患儿出现少许鼻塞、流涕、咳嗽咯痰等不适, 家属心急, 打车急至广东省中医院儿科许老门诊。刻诊:患儿神疲懒言, 少许鼻塞、流涕、咳嗽咳痰, 无发热汗出, 咽无红肿疼痛, 纳少, 大便已2日未解。查体:体温36.8℃, 咽充血 (-) , 扁桃体无肿大, 心肺听诊无明显异常, 腹平软, 舌淡红, 苔白腻, 脉浮。西医诊断:急性上呼吸道感染。中医诊断:感冒夹滞。遂治以解表兼以消导为法, 处方:紫苏叶10 g, 紫苏梗10 g, 桔梗6 g, 苦杏仁6 g, 炙杷叶6 g, 款冬花6 g, 麦芽10 g, 稻芽10 g, 柿蒂6 g, 蝉蜕3 g, 辛夷6 g, 甘草3 g。共3剂, 水煎服, 2碗水煮剩小半碗, 分2次服下。
2017年8月24日2诊, 患儿精神好转, 食欲转复, 大便通畅, 偶有咳嗽咳痰, 舌淡红, 苔白, 脉细。处方:石菖蒲5 g, 陈皮2 g, 法半夏6 g, 苦杏仁6 g, 炒稻芽10 g, 柿蒂6 g, 五味子5 g, 芒果核15 g, 槟榔5 g, 防风5 g, 辛夷5 g, 甘草3 g。共5剂, 煎服法同前, 药后获愈。
按:许老认为, 患儿家属诉其外出旅游时未节制患儿饮食, 导致患儿饮食过度, 食积于胃肠, 积久伤及脾胃, 而幼儿脾胃本不足, 加上食伤, 适值外邪侵袭, 从而发为本病。方中取紫苏叶、紫苏梗、桔梗、苦杏仁二升二降肺经之药, 宣降相因, 使肺气宣肃复常, 则外邪可散;麦芽、稻芽、柿蒂等以消食理脾, 驱运化之机, 导中焦滞气, 复体内正气;蝉蜕、辛夷导病邪外达, 甘草调和诸药。2诊时许老认为, 外邪渐退, 食积渐消, 脾运始复, 遂治以健运脾胃, 扶正祛邪为法获愈。
3、病后调护
3.1、贵在“调护脾胃”
《黄帝内经》云“正气存内, 邪不可干”“邪之所凑, 其气必虚”。而脾胃是正气之本, 脾胃伤则正气衰, 正气衰则百病始生[14]。而小儿生本“脾常不足”, 病后则更伤, 因此病后调护脾胃甚为关键。正如钱乙《小儿药证直诀》全书上、中、下三卷中, 卷上“脉证治法”共81条, 涉及脾胃的有42条;卷中为“记尝治病”, 23种证中从脾论治的有12证, 兼治脾者有3证[15], 由此可见钱氏对脾胃的重视。而许老最为推崇钱乙方论, 认为其创制的名方:七味白术散乃小儿“脾常不足”验方, 尤适用于小儿的病后调理, 临证时常投其加减方, 以期补益脾气, 扶正御邪, 每获良效。
3.2、临证运用
李某, 男, 6岁, 2016年10月24日初诊。病史简介:家属诉患儿平素容易感冒、咳嗽, 多病且难速愈, 面色差, 生长发育较同龄儿童缓慢, 手脚平素凉, 穿衣较正常儿童厚, 食欲欠佳, 时而欲呕, 口气较重, 舌苔厚, 夜间盗汗, 寐不宁, 大便常1~2日一行, 质常稀烂。家属慕许老之名而来, 欲行调理。处方:太子参8 g, 白术8 g, 茯苓8 g, 藿香6 g, 木香6 g (后下) , 煨葛根10 g, 乌梅8 g, 陈皮2 g, 鸡内金10 g, 防风5 g, 柿蒂5 g, 甘草2 g。共5剂, 1剂/d, 水煎内服, 分2次服下。并嘱家属:可在无病痛时予上方久服, 注意平素饮食清淡, 勿食寒、食多、食杂, 勿睡前加餐, 勿逼食, 待思食。半年后复诊, 家属诉带小孩去医院看病次数较前明显减少, 家长甚为欣喜, 此次专门来诊, 仅为致谢许老。
按:临床上, 此类患儿不在少数, 许老将此类病归纳为“脾虚综合征”, 病儿往往呈现“脾虚貌”[16]。对此许老解释道:小儿生本脾气不足, 再加食伤、药伤、外邪侵袭等损害, 脾胃更伤, 脾胃伤, 不养难复, 甚则诸病峰起, 蹉跎老人不远亦。欲复脾胃之功, 须久久调护, 遂常拟七味白术散加减以养脾气, 同时也需注意对脾胃的日常养护, 正如《宝命真诠》所言:“饮食有节, 起居有常, 不妄作劳”[17], 又如“损其脾者, 调其饮食, 适其寒温”[18], 余绍源教授也强调脾胃病“七分养, 三分治”[19], 如此方可使脾气渐复, 诸邪难侵。
4、结语
“小儿治未病应从脾胃入手”[20], 虽早有医家提出。但许老对小儿“治未病”思想有独特的诊治理念及处方思路, 且疗效不俗, 许老重视从“未病先防, 小病防变, 病后调护”3个方面调护小儿脾胃, 对小儿疾病的预防保健及临证诊治有重要的指导意义。
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