《中医儿科常见病诊疗指南》的制定及体会

　　2012 年 7 月 14 日，中华中医药学会在北京召开中医常见病诊疗指南系列标准发布会。中医的外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、肛肠科、骨伤科共8个临床专科229项标准正式发布。截至目前，中华中医药学会已发布了 11 个临床专业 397 个病种的标准，初步形成了中医常见病临床诊疗技术规范体系。《中医儿科常见病诊疗指南》包含 40 个病种指南，是目前中华中医药学会发布的系列诊疗指南中唯一的循证性中医诊疗指南。

　　1 工作背景

　　2006 年 7 月 13 日，国家中医药管理局制定并发布了《中医药标准化发展规划（2006－2010 年）》，指出中医药标准化是中医药事业发展的重要技术支撑，对于促进中医药学术发展，提高中医药临床疗效，规范行业管理，推进依法行政，推动中医药现代化，加快中医药走向世界具有十分重要的意义。该规划提出了3 项主要任务，即：加强中医药标准体系建设，加强中医药国际标准化工作，加强中医药标准化基础工作。

　　“《中医儿科常见病诊疗指南》研究”2006 年由国家中医药管理局立项，中华中医药学会儿科分会组织实施，南京中医药大学为项目负责单位，汪受传先生为项目负责人，南京中医药大学、上海中医药大学附属上海市中医医院、山东中医药大学、广西中医学院、天津中医药大学第一附属医院、中国人民解放军空军总医院、中国人民解放军南京军区南京总医院、北京中医药大学东方医院、江苏省盐城市中医院、河南中医学院第一附属医院、复旦大学附属儿科医院、首都医科大学附属北京儿童医院等 12 家单位组成的40 个课题组参与研究，为国家中医药管理局标准化项目。该项目自 2006 年启动，先后历经 4 年，制定了儿科 40 个常见疾病的中医诊疗指南。《中医儿科常见病诊疗指南》的研制要求是：能够为行业内实际应用，能被行业外广泛接受和认可，并与国际诊疗指南接轨。
　　
　　2 研究方法

　　项目组在广泛调查研究的基础上，确定了《中医儿科常见病诊疗指南》的研究方法为综合采用文献研究、德尔菲法（Delphi 法）问卷调查、专家研讨会相结合的循证医学指南研制方法，以制定各病种的诊疗指南。

　　项目负责人确定 40 个病种（研究课题），并根据工作基础，遴选各病种指南研制课题负责人；由各课题负责人负责成立各病种指南研制课题组。项目组撰写各类样稿，分发各课题组，并编撰《中医儿科常见病诊疗指南工作通讯》，统一方法，统一要求，统一进度，保证质量。

　　2.1 广泛调查

　　在工作之初以及工作过程中，我们对国内外的各种诊疗指南作了多方面的调查，重点是：①诊疗指南的发展趋势；②诊疗指南的研制方法；③现行各种指南的优缺点；④诊疗指南的相关技术要求。

　　通过研究，我们认为研制循证医学指南是目前国际医学界的发展方向和主要趋势。尽管中医期刊文献或临床研究报告发表的实际情况是符合循证医学要求的、撰稿质量高的论文少，但因为循证医学指南是与国际接轨的、被行业内普遍认可的，因此，我们决定研制循证指南。

　　为摸索经验，项目组于 2006 年起首先研制了流行性腮腺炎、小儿肺炎喘嗽、小儿哮喘、小儿泄泻、小儿支气管炎、小儿反复呼吸道感染、小儿感冒等 7个病种的基于专家共识的中医诊疗指南，于 2008 年起，在《中医儿科杂志》上发表，征求各方面意见。

　　在广泛听取意见的基础上，于 2009 年起，开始研制基于专家共识的循证医学指南。

　　在研制循证指南的过程中，我们以“能够为行业内实际应用”为原则，力求研制方法易于为各课题组掌握、研究结果易于为临床医生理解，反复分析比较国内外已发表的各种指南，选择合适的相关量表和测度工具。

　　2.2 文献研究

　　文献是知识的载体。只有在充分搜集、整理、研究与主题相关的文献资料的基础上，才能对诊疗指南相关病种当前的诊断和治疗有一个全面、清晰的认识，才能了解该病种诊断和治疗的最新进展，才能制定出具有临床指导意义的指南。在循证指南中，各等级的证据均来自文献报道。

　　同时，集中各类文献中的研究成果，又是形成德尔菲法专家问卷的基础，举凡答卷专家的遴选、专家调查问卷的设计、专家调查问卷的内容设定等皆需通过文献研究确定。因此，文献研究是诊疗指南必不可少的研究方法。在文献研究中，我们主要做了文献检索、文献综述、文献评价方法的确定等3 个方面的工作。

　　2.2.1 文献检索 即利用检索工具，采取人工检索和计算机检索相结合的方法查询相关文献。所检索的文献类型不只限于期刊，还包括图书、报纸，以及教材、学位论文、会议文献、专利文献、科技报告、政府出版物、标准文献、产品资料和其他文献，汇集本病的中西医诊断、中医治疗的资料。系统全面地查找、研究与主题相关的中医、西医的诊断方法与诊断标准，以及中医关于研究主题的基本论述、疾病证候学研究、辨证研究、治法研究、方药研究以及现代中药成药制剂研究等相关资料。

　　2.2.2 文献综述 检索获得相应文献后，项目组要求各课题组整理资料，撰写文献总结报告（综述），提交项目组。综述分传统综述和系统综述两种，视检索所得确定。

　　2.2.2.1 传统综述 项目组要求各课题组既要重视高质量的随机对照试验的临床报告，也要重视专家个案报道，对所搜集到的文献资料中关于 40 种儿科常见病的中医诊断标准、治疗方案逐项进行分析，汇总证型、证候、病因病机、选方及用药的各家认识，形成文献总结报告提交项目组。

　　2.2.2.2 系统综述 又称“系统评价”，是指在系统收集相关文献基础上，依据临床流行病学的原则和方法，对相关文献进行筛选、评价，对符合标准的文献进行定性和定量分析。其中定量分析，又称 Meta 分析、荟萃分析，是指对同一问题的多个独立研究的结果，进行定量合并分析，以综合评价对该问题的各项研究。

　　2.2.3 文献评价 对检索所得文献进行质量评价。

　　评价标准的选择，以易用、通行为主。课题组采用Jadad 评分量表（Jadad scale，又称为 Jadad 评分或牛津评分系统），同时参照 2007 年中国循证医学中心制定的“中医药临床随机对照试验报告规范（征求意见稿）”对文献进行质量评价。选择规范的、相对高质量的文献作为指南的证据。

　　2.3 Delphi 法问卷调查

　　Delphi 法，中文译为德尔菲法或特尔菲法，我国称之为专家评分法或专家咨询法，是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。在 GB/T 20000《标准化工作指南》中，关于“标准”的定义是：“标准 standard 为了在一定范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。”所谓“协商一致”即凝聚共识。德尔菲法即是凝聚共识的有效方法之一。

　　2.3.1 专家的遴选 根据德尔菲法的原则和特点，在专家遴选时要充分考虑到指南涉及的研究主题和专家的特长，既要选择在该疾病领域的权威专家，还要选择各个层次的临床医师、诊断学专家、从事基础方面研究的专家、保健学专家、中医传统疗法的专家、文献研究工作者等诸多方面的专家，可以对指南提出全面的意见和建议。本项目要求各课题组根据文献调查及平日学术交流了解，选择擅长本课题病种的、中医儿科医生为主的、包括中医文献研究学者在内的高级职称专家作咨询，每课题一、二轮问卷返回卷人数至少在 30 人以上，三轮问卷返回卷人数在 4 人以上。

　　2.3.2 专家调查问卷的制定 中医诊疗指南的专家调查问卷应依据德尔菲法的基本原则和特点，同时也要根据中医学的特点制定。第一轮专家调查问卷的制定，采用文献回顾进行参评因子的初选和对专家进行开放性询问相结合的方法进行，即在文献研究的基础上提出中医诊疗指南的参评因子，同时要求专家对初选参评因子发表意见，做出修改并提出自己的见解。

　　以后的几轮调查问卷中主要采用客观评分和专家提出书面具体意见和建议相结合的方式进行。

　　2.3.3 专家调查问卷结果的统计分析 根据德尔菲法的原则，对专家调查问卷结果进行统计分析，主要包括两个方面：一方面是对参加该研究主题评价、预测的专家的水平与结果的可信度和可靠程度的评估，主要包括专家的性别、年龄、学历、专业、职称、工作年限等个人特征进行描述性的分析；另一方面主要是专家对研究主题各评价指标的统计分析，一般采用赋值法。常用的统计指标包括频数、均数、等级和、标准差、不重要百分比、变异系数等。

　　德尔菲法关于专家对研究主题各指标的调查结果的分析包括：专家积极系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度、专家权威程度等 4 个方面。专家积极系数，即专家调查问卷的回收率，其数值说明专家对该研究主题的关心程度。专家意见集中程度，主要包括均数、等级和、不重要百分比。专家意见集中程度与均数、等级和成正比，与不重要百分比呈反比。

　　专家意见协调程度，主要通过变异系数体现。通过变异系数的计算可以判断专家对研究主题各指标的评价是否存在较大的分歧。专家权威程度则通过专家自我评价进行评估，主要包括专家对研究主题各指标做出评价的依据和专家对研究主题的熟知程度。

　　3 循证指南的制定

　　循证性临床实践指南是循证医学思想在医学临床实践中的具体运用，是建立在文献证据基础上的临床指南，也是国外指南制定的主要模式。

　　循证性临床实践指南的制定步骤主要包括：①明确制定临床指南目的和意义；②成立专门的指南制定小组；③证据的检索与筛选和推荐建议的形成；④指南的起草；⑤咨询和同行评价；⑥周期性的回顾和更新。

　　3.1 证据的分级与质量评价

　　在文献研究和德尔菲法指导下，在对专家调查问卷结果分析的基础上形成指南的大体框架，在初期文献研究中检索与指南内容相关的证据文献，对于搜集到的文献进行证据分级处理，并对证据文献中的随机对照临床研究等进行质量评价。

　　3.1.1 证据的分级 证据的分级对指南的科学性和实用性具有重要意义，它是形成指南临床处理措施即推荐建议级别的依据，同时也是指导临床医生使用指南的依据。《中医儿科常见病诊疗指南》研究中，经过反复比较，根据易用性、通行性的原则，采用了当时国内诊疗指南采用较多的分级标准，即国际感染论坛在 2005 年提出“Delphi 分级系统标准”，该标准对证据的分级科学合理，且较为简单、易于操作。

　　“Delphi 分级系统标准”证据分级的具体内容如下。Ⅰ级：大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低；Ⅱ级：小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和（或）假阴性的错误较高；Ⅲ级：非随机，同期对照研究；Ⅳ级：非随机，历史对照和专家意见；Ⅴ级：病例报道，非对照研究和专家意见。

　　《中医儿科常见病诊疗指南》依据专家座谈会意见及对中医临床中传统与现代实际情况的认识，对“Delphi 分级系统标准”作了相应修改。Ⅰ级：大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低；Ⅱ级：小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高；Ⅲ级：非随机，同期对照研究和古今中医专家共识；Ⅳ级：非随机，历史对照和当代中医专家共识；Ⅴ级：病例报道，非对照研究和专家意见。

　　大样本、小样本定义分别如下。大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：＜100 例的高质量的单篇随机对照试验报道。大、小样本的定义参考王家良主编的《临床流行病学——临床科研设计、测量与评价》而制定。

　　古今中医专家共识指古代医籍记载，历代沿用至今，当代专家调查意见达成共识者。当代中医专家共识指当代专家调查意见达成共识者。专家意见指个别专家意见。

　　3.1.2 指南推荐建议的形成 国内外各种指南采用的推荐建议标准不统一。指南推荐建议的形成主要依据文献证据的分级和随机对照性证据的质量评价结果。《中医儿科常见病诊疗指南》研究中采用了“Delphi 分级系统标准”所阐述的推荐建议分级，推荐级别（或推荐强度）分为 A、B、C、D、E 五级。A：至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持；B：仅有 1 项Ⅰ级研究结果支持；C：仅有Ⅱ级研究结果支持；D：至少有1 项Ⅲ级研究结果支持；E：仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。推荐强度以 A 级为最高，并依次递减。所谓推荐级别（或推荐强度）只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。显然，依据修改后的证据分级法，古今一致的专家共识即为 D 级。

　　本指南工作中，在采用“Delphi 分级系统标准”时，其研究课题中的Ⅰ级、Ⅱ级随机对照试验，依据Jadad 量表评分，只采用质量在 3 分（包括 3 分）以上的文献。如只有低于 3 分的文献，则不作为随机对照试验采纳，但可视情况作为同期对照研究、历史对照研究、病例报道等采用。

　　3.2 专家讨论会与撰稿、定稿

　　本项目实施分 3 个阶段进行。第一阶段（2006－2007 年）完成了小儿泄泻、流行性腮腺炎中医诊疗指南；第二阶段（2007－2008 年）完成了小儿感冒、小儿支气管炎、小儿肺炎喘嗽、小儿哮喘、小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南；第三阶段（2009－2010年）完成了手足口病、多发性抽动症、肾病综合征等33 个儿科常见病的中医诊疗指南。其间，每一阶段开始前都召开了课题组工作会，明确任务和要求；初稿完成后，都召开 1～2 次专家论证会。流行性腮腺炎、小儿肺炎喘嗽、小儿哮喘、小儿泄泻、小儿支气管炎、小儿反复呼吸道感染、小儿感冒等 7 个病种专家讨论会都在 4 次以上。

　　初稿形成后，项目组要求各课题组至少聘请 4 位以上熟悉本病种的专家进行审稿。在吸收专家意见后，形成指南修改稿。

　　2010 年 6 月，中华中医药学会儿科分会及项目组在桂林组织审查专家组对各指南进行认真审查，主要是由课题组之外的专家对各病种指南修改稿进行论证、修改。在吸收专家讨论会意见后，各课题组形成指南三稿，于 2010 年 7 月 10 日之前提交项目组，由项目组虞舜研究员合并诸病种，形成《中医儿科常见病诊疗指南》，并进行体例统稿；最后由项目负责人汪受传教授全面总审，从而形成指南定稿和送审稿。

　　4 有关文献工作的几点体会

　　所谓循证指南，是指所有的诊疗措施都基于证据。而证据一般来源于文献所载及专家意见，且专家意见也以文献为主要载体。所以，文献工作在循证性指南研制中有不可或缺的作用。

　　4.1 文献研究是中医循证性诊疗指南研制的基础

　　在 GB/T 20000《标准化工作指南》中，关于“标准”的要求是：“标准宜以科学、技术和经验的综合成果为基础，以促进最佳的共同效益为目的。”在 GB/T1.1－2009《标准化工作导则》中，强调标准应“充分考虑最新技术水平”。所谓“标准宜以科学、技术和经验的综合成果为基础”，所谓“充分考虑最新技术水平”，充分揭示了文献工作的价值所在。作为“知识的载体”，文献的天然使命就是收载“科学、技术和经验的综合成果”。一切科学研究均要通过阅读文献以了解科学进展，积累研究基础。在中医循证性诊疗指南的研制过程中，尤其要重视作为中医药科学、技术和经验的综合成果载体的文献，必须做好文献研究工作。

　　4.2 文献研究是中医循证性诊疗指南研制的重要方法

　　文献既是标准的基础，文献工作即以“总结、提供科学、技术和经验的综合成果”为根本目的。为实现上述目的，在中医药标准研制过程中，必须要对文献开展检索、分类、汇编、评价等工作和研究。

　　以临床指南为例，根据国际惯例，循证临床诊疗指南中的高等级证据，均来自文献报道的临床随机双盲对照研究；即便是被视作低等级证据的非随机研究，也来自文献报道。而采集代表“综合成果”、“最新技术水平”的报道，选择符合中医药标准研制的文献，必须在充分的文献研究基础上进行。文献研究是中医诊疗指南乃至其他各类标准研制的主要方法之一。

　　4.3 文献研究是中医循证性诊疗指南研制过程的必由之路

　　中医药标准的研制工作正在向纵深发展，实践过程中仍有很多问题需要面对，例如古代中医文献质量标准评价问题，个体化治疗与标准化治疗的关系处理问题等等。这些问题需要凝聚广大医药工作者的智慧，在实践中不断探索解决之道。而文献研究，依旧是解决中医循证性诊疗指南标准研制过程中一切问题的必由之路。

　　5 小结

　　以上我们回顾了研制循证性《中医儿科常见病诊疗指南》的历史过程。在这个过程中我们全面分析了国内外现有指南的编撰技术，结合中国国情和中医临床实际情况，形成了《中医儿科常见病诊疗指南》的编撰技术。实践表明，该技术的实施符合我们提出的“不繁琐、易掌握、适合以临床医生为主体的指南编撰者操作”的设想。我们认为，事物的发展都有一个从无到有、从简单到复杂、从不完善到完善的过程，中医循证性临床实践指南的研制也不例外。按照我们的技术路线，可以尽早提出中医系列的循证性临床实践指南，尽管可能是不完善的，但可以引导临床向循证性实践方向发展，可以引导临床实践指南在实践中完善。

　　参考文献
　　
　　[1]吴泰相，李幼平，卞兆祥，等.中医药临床随机对照试验报告规范（征求意见稿）[J].中国循证医学杂志,2007,7(8):601-605.
　　[2]王家良.临床流行病学——临床科研设计、测量与评价[M].3 版.上海：上海科学技术出版社,2009:244-245.