王旭高调肝八法治疗小儿癫痫症的经验总结

　　癫痫是大脑神经元群过度放电所致的神经系统慢性功能性疾病[1].中医对癫痫的认识历史悠久,历代医家对癫痫从不同角度均进行了详细的论述.从病机而言,癫痫发作主要以神昏和抽搐为两大特点,病位不离心肝脾肾四脏.抽搐以肝风内动为主要病机,而神昏主要以痰蒙神窍为主要病机.癫痫治法也丰富多彩.下文就从肝脏治法进行论述.

　　治肝之法,上溯《黄帝内经》,近抵今日,所论详备.然而,所论最详者,莫过于清代王旭高,《王旭高医书六种》提出了治肝三十法,详细完备,堪称治肝大法之集大成者.王氏以纲驭法,提出了肝气、肝风、肝火、肝寒肝虚证治四纲,再细分具体治则共计三十余条,后附例举典型用药,理义精当,十分切合临床[2].可谓前无古人后无来者,其对肝病的论述贡献巨大,被后人誉为"治肝楷模".

　　导师马融教授长期从事于儿童癫痫的研究,对儿童癫痫的中西医结合治疗有深入的研究.他继承创新,博采众家,提出"风痰逆乱"为癫痫的核心病机,"豁痰息风"为癫痫的基本治疗大法,在肝病治法的使用上有深刻的见解.笔者从王旭高治肝三十法中深受启发,将马教授的治疗思想介绍如下.

　　调肝八法探讨

　　1. 平肝法 《黄帝内经》云:"诸风掉眩,皆属于肝".惊者平之、重可镇怯.平者,平其亢也.肝为刚脏,主升主动,肝体阴而用阳,肝气有余则升动太过,易出现升动太过而出肝阳太过,肝风内动,且小儿为纯阳之体,阳胜则亢,因此易从阳化热,出现四肢抽搐、颈项强直、双目上视、烦躁易怒等症.故治疗以平肝之法.平肝法细分有平肝、镇肝的区别.平肝者,法取天麻钩藤饮、羚角钩藤汤之方义.马老师习用天麻、钩藤、菊花、桑叶、刺蒺藜等轻柔平肝的植物药,轻柔而不拂逆其条达之性,清泄而无耗伤阴血之弊,中正平和,平逆亢阳.镇肝者,法取《金匮要略》风引汤(大黄、干姜、桂枝、龙骨、牡蛎、石膏、滑石、紫石英、赤石脂、寒水石)之方义,其用药选取介石类矿物药,取其重坠之性,降坠虚阳.老师习选用石决明、灵磁石、珍珠母、代赭石、龙骨、牡蛎、紫石英之属.平肝法,为肝病治法之基本.在癫痫各种发作类型和癫痫综合征中,除典型的失神性发作以失神为主外,都伴有不同程度局灶性或全身性抽搐.因此,从肝论治是治痫必选之法.

　　然而,平肝法相对应的是升肝法.肝性善条达而恶抑郁.镇肝或清肝太过则抑制了肝气的条达之性.风药大多性属辛温,其性升散,能助肝阳和升脾阳的作用,且能舒肝郁.临床则应恰当的掌握镇肝和升肝的比例.如泻青丸中的羌活,不仅引药入督脉,更能调达肝气,防止清肝太过而肝气壅遏.镇肝熄风汤中的茵陈和生麦芽,张锡纯称之为"茵陈得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性".《医宗金鉴·幼科心法》中用化风丹平痫[3],一派风药.因此高度重视风药与平肝、清肝药物的配伍,升降结合、承制相因,取得更好的临床疗效.

　　2. 清肝法 《黄帝内经》云:"热者寒之.疗热以寒药.清肝之法,大宜分为两端.其一者,泻肝火".又云:"壮火食气,少火生气".壮火宜苦寒直折.其立法宗泻青丸、凉膈散方义,攻滞降泄,清泻肝胆郁火.选药选苦寒之龙胆草、芦荟、栀子、黄连、黄芩、大黄、夏枯草等.马教授习用泻青丸或凉膈散,泻胸膈肝脾郁热,调理病理体质.大黄一味,颇有方义,泻肝与疏肝并举,给邪以出路,重用通便,少用健脾,促进食欲.然而泻肝之法终属于攻邪之法,易伤肝阴肝血,所以应兼顾攻补兼施.对于热痫,马教授一般采用凉膈散或风引汤治疗,凉膈散一般适宜于小儿,风引汤适宜于大龄儿童或者发作次数频繁,一般药物不易控制的患儿,以寒热错杂为病机特点.其二者,凉肝血,凉肝与泻肝无本质区别,略偏重于血分.肝火窜扰血络,血脉弛张,易生风动血.尤其对于风痫,由热性惊厥转变的癫痫,其用药宜羚羊角、水牛角、牛黄、青黛、寒水石、生地黄等,性属咸寒,咸味走血分,性寒清虚实之火,清血络之余热.血有濡养和化神作用,血有郁热,则神窍被蒙,故凉肝血常与开窍并用.取冰片、菖蒲、郁金等药物.同时凉中兼行,防止冰遏郁热的弊端.

　　应用清肝法要注意3点:①小儿为纯阳体质,易从阳化热.②癫痫患儿免疫功能紊乱,易罹患外感,或由热性惊厥转变而来,如热性惊厥附加症,血分有郁热内蕴,呈内热体质.③长期服用抗癫痫西药所致认知功能改变的患儿,以急躁易怒,冲动任性、大便干结等肝火旺盛为体质特点.

　　3. 疏肝法 "木曰曲直".肝藏血,主疏泄,性善条达.疏肝法主要应用于:①精神运动性发作,即颞叶癫痫,尤其是内侧颞叶癫痫,主要与精神、情绪、记忆等功能失调有关,是目前难治性癫痫的主要类型.②内分泌失调(如月经)、外伤所致癫痫,以瘀血为病机特点.疏肝法包括两层含义,其一,疏肝气.《黄帝内经》云:"百病生于气".气滞则血瘀痰凝.马教授在治疗精神运动性癫痫时,多采用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减,和解疏利,安神定惊.三焦与胆同属少阳,有通调水道和运行气血的作用.三焦得通,气顺痰消,则阴阳得平.临床选药多选清轻疏散之柴胡、佛手、川楝子、玫瑰花、薄荷等.其二调肝血.《黄帝内经》云:"卧血归于肝".指的是肝血瘀滞或恶血归肝,扰动肝风夹痰上扰神明发为癫痫.癫痫患儿或因产伤,或因外伤或因外科手术伤及头颅,宿瘀留着,伤及脑络.脑为精明之府,不容仟芥,易扰乱神明.肝血贵在流通,通则清,滞则乱.故其治法宗通窍活血汤和复元活血汤方义.选取养血活血的丹参、当归、川芎、赤芍、红花等.女子以肝为后天之本,肝血充则月事以时下.肝血瘀滞扰乱神明,每次于经期来临或结束时发作,对于这种由于内分泌紊乱导致的癫痫,宗桃花四物汤方义,养血通经.

　　4. 育肝法 育者,养也.肝以阴血为用,体阴而用阳.养肝之法,在于养肝阴、补肝血."实者泻其子,虚者补其母".王旭高有言"水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水".取乙癸同源之义,当滋肾水而养肝阴,宗滋水清肝饮的柴胡配当归、生地黄的方义.或阴虚风动或阴血素亏的惊风抽搐,宗大定风珠或三甲复脉汤的滋阴养血熄风的方义,阴血充而内风自平.其用药多用生地黄、当归、白芍、阿胶、鳖甲、龟板等同入肝肾二经的药物.育肝尚需与敛肝相结合,肝阴宜敛宜收,其药多取木瓜、白芍、乌梅、山萸肉.

　　国医大师朱良春喜重用乌梅合白芍,对于阴虚阳亢的高血压眩晕屡试不爽.

　　诚然,长期癫痫发作患儿多伴有精神疲惫,躁动不安,手足抽搐不显,虚烦,手足心热,易出汗,舌红少苔,脉细数等症状,多因癫痫久发,精血暗耗,肝肾俱虚,加上小儿自身具有"肝常有余,肾常虚"的特点,阴虚阳亢的症状更加明显.此型患儿多服用清肝泻火或仅服用平肝药物疗效不显.马教授多用《小儿药证直诀》中地黄丸滋肾阴而制亢阳,肝肾同调,用河车八味丸治疗髓海发育迟缓合并癫痫的患儿都取得较为理想的效果.

　　5. 搜肝通络法 《黄帝内经》云:"风胜则动".搜肝通络法一般特指虫类药的应用.虫类药有息风止痉,通络止痛功用,以其走窜之性能搜剔经络间顽痰瘀血,功效卓着,被历代医家所青睐.虫类药的应用以络病理论为指导.络病的兴起,肇始于叶天士,其喜用血肉有情之品入肝搜络,开络病先河;发挥于温病学家杨粟山,他善用虫药,着《伤寒温病条辨》,以名方升降散出名;国医大师朱良春总结前贤,着《虫类药的应用》,把虫药的理论和实践都提升了一个层次;河北吴以岭创络病学说,开创了虫类药的应用的新纪元

　　癫痫以"风、痰、瘀"为病机特点,肝风挟痰夹瘀上窜脑络,旁达四肢,发为抽搐、神昏.痰瘀不剔,则肝风难平,久伏则呈胶滞顽痰,时发时止.因此非搜筋剔骨的虫类药不能治疗."久病入络",尤其对于久治不愈癫痫患儿或抽搐频繁的患儿,疗效卓越.对于此类癫痫患儿,马老师常常在平肝、化痰、活血的基础上加以蜈蚣、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等虫类药.上肢抽搐者加以引经药桑枝、姜黄.对于下肢不利者加以牛膝等引药下行.但必须指出的,虫类药多性属辛温走窜,易耗伤阴血.肝血不足者宜以白芍、生地黄、当归等佐制.

　　6. 心肝同治法 癫痫病位在心、肝、脾、肾四脏.心、肝二脏尤其重要.心藏神,肝藏魂.痰蒙心神则神昏不语,或精神失常.肝风内动则抽搐或四肢蠕动.心肝同调当分心之实证和心之虚证.心火萌动,引动肝风,风火相煽,夹火夹痰,蒙蔽神窍,则发为神昏、抽搐.即强直阵挛性发作,此种类型的发作,马教授采用涤痰开窍,清肝泻火的治法,以涤痰汤合泻青丸加减.或加以朱砂、琥珀、黄连以清心镇惊.心之虚证指患儿心气迟缓不收,症见独语、错语、神悴、善忘、睡眠不实、自汗等,马老师则采用养心缓肝的治法,以甘麦大枣汤加减.或加以百合、生地黄养心益肝,取《金匮要略》百合地黄汤方义.心主神明,肝风挟痰,痰浊易蒙蔽神窍,故调心法必须与化痰法相结合,选用胆南星、石菖蒲、远志等化痰兼有开窍的中药.

　　7. 肝脾同调法 调脾为治痫之王道."脾气散精,上归于肺",脾具有运化水液和水谷精微的作用.水停为痰,谷停为滞.痰蒙心神或走窜周身经络,因此症状变化万端.李时珍说:"痰涎为物,随气升降,无处不到,入心则迷,成癫痫",是故"怪病皆有痰作祟".小儿肝常有余,脾常不足,肝强脾弱,土虚木侮,故扶脾理肝法为临床常用.对于自主神经发作性癫痫,主要以腹痛、头痛、呕吐、肢体痛为表现,尤其以腹型癫痫和头痛型癫痫最为常见.马教授常采用健脾豁痰,缓肝止痛为法则扶脾抑肝.同时建中焦之气,营卫调畅,气血化生有源,肝血得生,肝阳得以涵养.调脾法能改善癫痫患儿的病理性体质,提高机体对中西药物的敏感性,起到事半功倍的效果.

　　8. 肝肾双调法 "肾虚精亏、风痰闭阻"为癫痫的基本病机,肾虚为癫痫病机根本.数据表明30%-50%的癫痫患儿存在不同程度的认知功能障碍[5],其原因在于癫痫自身的脑损害和长期抗癫痫药物的影响.肾精暗耗,则无以上滋脑窍.脑窍失荣则导致患儿在智力、记忆、理解力、注意力的下降.肝肾同源,肾精亏虚则肝精亏虚,无以化生肝血,则内风眩动.因此马教授率先提出了"抗痫增智治童痫"的理论.

　　研制出具有控制癫痫发作和改善癫痫患儿认知功能双重功能的中成药"茸菖胶囊".应用鹿茸、紫河车、茯苓、五味子、菟丝子等改善认知功能的中药.

　　以血肉有情之品峻补阴阳.精血足则阴阳自平.髓海足则灵窍自开.肝肾双补法可用于失张力性发作、癫痫合并脑瘫、认知功能倒退等.然而,调补肝肾法时需要注意补肾不宜过于滋腻滞脾而影响患儿的食欲,也不宜过于过于温热而助升肝阳.宜补中兼运,选取温润相宜的鹿茸、紫河车、菟丝子、肉苁蓉等肝肾双补药物.

　　以上八法是蕴含在马教授治痫经验之中.程钟龄在《医学心悟》中说"盖一法当中,八法备焉,八法之中,百法备焉,病变虽多,而法归一"[6].同理,马老师治痫中,一方中往往寓以多法,变化多端,灵活变通,而不变的是癫痫的基本病机.

　　病案举例

　　患儿某,男,11岁4月,2011年11月4日初诊.主诉:发作性愣神伴抽搐半年.病史:患儿于2011年5月无明显诱因出现愣神,持续数秒后自行缓解,每日3-4次,偶伴四肢抽搐.查脑电图示"异常脑电图:全导对称性出3HZ棘慢波";查颅脑MRI示"未见明显异常".

　　诊断为"癫痫-失神发作".予以"德巴金500mg口服,每日2次",口服2个月余,开始时愣神次数明显减少,近3个月来又逐渐出现频繁愣神,每日4-5次.就诊于我院儿科门诊.既往体健,否认家族遗传病史,否认产伤史.现症:精神好,智力正常,运动能力正常.急躁易怒,紧张焦虑,胆怯易惊,纳呆食少,心烦,夜卧不宁,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦滑.

　　诊断:癫痫(失神发作).中医诊断:痫症(痰痫).治法:涤痰息风、清热泻肝、清心定惊.处方:涤痰汤加减14剂.处方:胆南星10g,石菖蒲12g,天麻10g,川芎10g,陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,羌活10g,煅礞石30g,铁落花(先煎)30g,磁石(先煎)30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,僵蚕10g,枳壳10g,芦荟3g,生大黄6g,琥珀(冲服)3g,朱砂(冲服)3g,全蝎10g.14剂,水煎服.

　　二诊:2011年11月20日.患儿服药后愣神次数减少,日1-2次,患儿因患癫痫病一直很紧张,郁郁寡欢,焦虑,食量增加,大便略干,舌淡红,苔薄黄,脉滑.原方减芦荟、煅礞石,加柴胡10g,黄芩10g,桂枝10g,生龙骨(先煎)15g,生牡蛎(先煎)15g,川楝子10g,佛手10g,以和解阴阳,疏肝解郁,14剂,水煎服.

　　三诊:2011年12月15日.患儿服药后数日出现1次愣神,持续时间减少.仍见紧张、焦虑,纳可,自汗,心烦,二便调,舌红,苔薄白,脉弦偏细.去朱砂、琥珀;加百合10g、生地黄10g,浮小麦30g,甘草5g,大枣3枚以养心缓肝,14剂.

　　四诊:2011年12月30日,患儿服药基本愣神消失,偶有一过性恍惚,紧张较前缓解,纳欠佳,二便调.原方调胆南星15g,加远志10g,砂仁6g,鸡内金10g.14剂.嘱家属辅以心理疏导.

　　后患儿服药一直未见临床发作,精神紧张也较前缓解,继予中药汤剂治疗至今,继予心理疏导.并开始酌情减停西药,并加用熄风胶囊(以鹿茸、紫河车、全蝎为主药)以缓缓图之.

　　按语:本患儿是以失神性发作为主要表现,属于儿童癫痫分型中治疗预后比较乐观的一种亚型.失神发作以德巴金(丙戊酸)为首选药物,该患儿初期服用德巴金治疗效果比较好,但后期效果不理想,故求助于中药调理.通过中医辨证论治,在2-3个月里即取得了不错的临床效果,后期缓缓减撤西药.值得借鉴.

　　儿童癫痫以"风痰逆乱"为核心病机.病位在心、肝、脾、肾四脏.以"痰"为主要致病因素.痰随风动,风从肝来,故致病广泛,治疗核心脏腑以肝为主.患儿在初诊时以急躁易怒、心烦、紧张焦虑、大便偏干、舌红、苔黄、脉弦滑等心肝火旺为病机特点,故在涤痰汤基础上加以天麻平肝,煅礞石、磁石、铁落花、龙骨、牡蛎等介石类以镇肝,芦荟、生大黄以清肝泄热,僵蚕、全蝎以入络搜肝,羌活升散以引药归经、防止重镇伤肝,朱砂、琥珀清心定惊.全方以涤痰调肝为主线,寒热平调,升降相宜,清心抑肝扶脾而收工.愣神缓解后以肝气不舒,阴阳失和为主要表现,故予以柴胡、黄芩以和解疏利,佛手、川楝子等清轻平和疏肝药,疏利而无耗伤肝血之弊,畅郁而不彪悍,并且辅以心理疏导,综合调理.患儿后期的精神症状以心肝阴伤为表现,治以养心育肝法,取百合地黄汤合甘麦大枣汤方义,柔肝养阴,肝血能涵养肝气,肝血足则气郁自开.患儿完全控制后,开始酌情加熄风胶囊缓缓减停西药.丸者,缓也.熄风胶囊以鹿茸、紫河车、全蝎为主药,以调补肝肾、息风通络为治疗大法.肝肾同治,缓缓图之,抗痫增智,改善癫痫患儿的远期预后.

　　纵观整个治疗过程,以治肝为主线,分别用了清肝、平(镇)肝、疏肝、育肝、搜肝通络之法;以肝为主脏,兼而治之,开始时肝脾同治、心肝同治,后期以补益肝肾而收功,将调肝八法发挥的淋漓尽致,正符合"盖一法当中,八法备焉,八法之中,百法备焉,病变虽多,而法归一"的论述.

　　参 考 文 献

　　[1] 林庆.实用小儿癫痫病学.北京:北京科学技术出版社,2004:112

　　[2] 王旭高.王旭高临证医书合编.太原:山西科学技术出版社,2009:3

　　[3] 刘弼臣整理.医宗金鉴.幼科心法要诀白话解.北京:人民卫生出版社,1973:25

    [4] 朱良春.虫类药的应用.江苏:江苏科学技术出版社,1981:11

    [5] 马融.重视增智在儿童抗癫痫中的作用.江苏中医药,2007,39(9):37

    [6] 程国彭.医学心悟.北京:人民卫生出版社,2006:16