中医妇科论文
宫腔粘连（Intrauterine adhensions,IUA）又称阿谢曼综合征（Asherman syndrome），其发生的根本原因在于宫腔感染、宫腔操作等，临床表现多见月经过少、闭经、继发不孕等。其致病原因是子宫内膜损伤，进而致宫腔粘连[1].近年来 IUA 的发生率呈上升趋势，宫腔镜下宫腔粘连分解术（Transcervical resection of adhens-ions,TCRA）能在直接观测下分离或切除宫腔粘连，对宫腔粘连有针对性的治疗作用，有利于恢复患者月经，改善妊娠率[2].但是，IUA 经宫腔镜术后常常出现再次粘连，且术后的高复发率多见于中、重度粘连患者。因此解决术后再粘连是我们所关注的问题。本课题研究应用两种不同的治疗方法预防术后再粘连，从而探讨并寻找有效的预防方法。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 病例来源为 2013 年 7 月-2014 年 7月在宁波中医院住院并符合肾虚血瘀型诊断，宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者共 100 例，随机分为中药治疗组和西药对照组各 50 例，年龄 20 ~39 岁，中药治疗组患者年龄平均（27. 82 ± 4. 84）岁，西药对照组患者平均年龄（27. 22 ±4. 43）岁。中药治疗组患者平均刮宫次数（1. 96 ± 0. 99） 次，西药对照组平均刮宫次数（1. 78 ± 1. 04）次。2 组患者年龄（P =0. 519）、刮宫次数（P =0. 715），具有可比性。
1. 2 诊断标准 西医诊断标准依据《妇产科学》（ 七版）、《妇科内镜学》（2001 年版）有关内容制定。①有宫腔操作史、人流术后宫腔感染史等。②临床表现：继发性闭经、月经过少、继发不孕等。③彩超检查：子宫内膜菲薄、内膜线不连续或连续性欠佳。④宫腔镜检查提示宫腔粘连。宫腔镜下评分，采用 March[4]分类法，根据严重程度分别评分 1 ~3 分：①轻度粘连（记 1分）：病变累及面积小于宫腔的 1/4,且粘连菲薄或纤细，输卵管开口及宫腔上端病变较轻或无病变；②中度粘连（记 2 分）：病变累及宫腔的 1/4 ~ 3/4,仅粘连形成，无宫壁间相互粘着，输卵管开口及宫腔上端仅部分闭锁；③重度粘连（记 3 分）：病变累及面积大于宫腔的 3/4,宫壁间相互粘着或粘连带肥厚致密，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002 年版）、《中医医妇科学》（七版）、《中医诊断学》（六版）制定相关诊断标准：主症：经量明显少于既往，不足 2 d,甚或点滴即净，色紫暗，有血块，或闭经。次症：经行腹痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮等。舌脉：舌质淡暗或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具有主症及次症 2 项者，同时结合舌脉，可诊断为肾虚血瘀型[3].
1. 3 治疗方法 给药方法：治疗前 2 组患者均于月经干净第 3 ~7 天行 TCRA 并进行粘连评分。西药对照组：术后第 2 天开始服用戊酸雌二醇（补佳乐）2 ~ 3mg / 次，2 次 / d,第 12 天起加服黄体酮胶囊 100 mg / 次，2 次 / d,连服 21 d 停药。月经来潮第 5 天起服下周期，或月经未来潮者停药 7 d 后服下一周期。中药治疗组：术后第 2 天始服用中药，按补肾活血周期治疗。方药组成：经后期：女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子、制香附、茯苓、丹参，随症加减。经前期：熟地、巴戟天、怀牛膝、当归、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、红花、益母草，随症加减。经期：桃仁、熟地、当归、川芎、制香附、益母草、路路通、生蒲黄、莪术，随症加减。同时服用人工周期治疗，方法同西药对照组。疗程：2 组患者均连续用药 3 个月，再次进行宫腔镜检查并评分。
1. 4 观察指标 在治疗前及治疗后均行宫腔镜检查并进行粘连评分，术中取少许宫腔内膜送病理。委托宁波病理诊断中心进行子宫内膜 VEGF 免疫组化检测。治疗前后均抽检患者血清，由宁波中医院检验科进行血清 VEGF 检测。
1. 5 统计学方法 采用 SPSS 19. 0 软件进行统计学检验，P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗前 2 组患者粘连评分比较，2 组患者具有可比性（P >0. 05）。治疗后 2 组患者比较宫腔粘连均有明显改善，其中中药治疗组患者宫腔再粘连情况明显少于西药对照组（P <0. 05）。见表 1.
治疗前 2 组患者血清 VEGF 表达比较差异无统计学意义，2 组患者具有可比性（t =0. 207,P >0. 05）。2组患者治疗前后分别做 t 检验，2 组药物均有效降低血清中 VEGF 水平（P <0. 05）。2 组患者治疗前后差值做 t 检验，中药治疗组对血清 VEGF 下调作用优于西药对照组（t =2. 165,P <0. 05）。见表 2.
治疗前 2 组患者子宫内膜 VEGF 表达比较具有可比性（P >0. 05）。治疗后中西医治疗组治疗组对子宫内膜 VEGF 表达的下调作用优于西药对照组（P <0. 05） .见表 3.
3 讨 论
近年来，宫腔粘连发病率逐年上升，其发病多与宫腔操作及感染有关，有报道称，90%的宫腔粘连与宫腔操作有关[5].非妊娠期宫腔内操作也是宫腔粘连形成的重要原因。TCRA 可有效治疗 IUA,但是 TCRA 术后，子宫内膜仍处于创伤期，在这期间粘连可能再次发生[6].因此 TCRA 术后预防再粘连是治疗宫腔粘连成功的关键。研究表明宫腔粘连多认为与子宫内膜基底层的损伤有关[7].除了术后使用各种预防方法外，修复子宫内膜，改善内膜局部环境促进内膜生长对术后预防再粘连也有重要意义。
宫腔粘连在中医古籍中没有记载，根据其临床症状应属于“闭经”“月经过少”等范畴。中医学认为，“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的生殖轴相对应。而宫腔操作可能损伤冲任、胞宫，胞脉空虚，冲任不能按时满溢，新血不生，旧血不去，日久瘀血内阻，血行不畅而至月经量少、色暗或闭经[3].肾藏精，主生殖，肾精不足，冲任血海不能按时满盈，故月经来潮量少、或闭经，且加之瘀血内阻，经脉不畅，血海空虚，更至经血过少。因此，宫腔粘连所致的月经过少或闭经辩证分型考虑为肾虚血瘀型，治疗应补肾活血调经。本课题中药治疗顺应月经周期的阴阳变化进行周期用药。经后期注重补肾，此时血海空虚，阴血不足，需让血海按时满盈，故用药上以补肾填精之品为主，促进阴血恢复。方中以女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子补肾填精为主，制香附、丹参、茯苓理气活血，调节冲任。现代药理学研究表明，补肾中药具有类雌激素样作用，其作用在于调节“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，对于子宫内膜腺体和间质具有增殖、修复的作用[8-9],同时能够补充体内雌激素，从而促进内膜生长，进而修复子宫内膜，达到预防再粘连的目的[10].经前期经过氤氲之时的转化，由阴转阳，此时阴血已充足，阳气活动逐渐加强，为行经做好准备，故用药需注重活血，在补肾基础上佐以活血化瘀之品，方中以熟地、巴戟天调补肾阳，桂枝温阳通经，怀牛膝、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草活血行经。
现代药理发现，活血化瘀中药对周围血管具有扩张作用，能够减轻瘀血、促进循环，对宫腔组织的缺血状态具有改善作用，且能增强吞噬细胞功能，对纤维蛋白进行清除，使间质细胞再生修复，恢复子宫内膜，改善宫腔环境，预防再粘连的目的[11].经期加重活血化瘀，促进经血下行，从而改善月经量。
血管内皮生长因子（VEGF） 是由组织细胞产生的，具有促进微静脉、增加小静脉通透性、促进血管内皮细胞分裂、增殖、细胞质钙聚集，诱导血管生成等作用[12].文献报道，创伤后子宫内膜局部缺血缺氧，刺激 VEGF 增殖，进而导致 VEGF 高表达，诱导成纤维细胞聚集，促使子宫内膜纤维化，进而加剧宫腔粘连[13].
因此下调 VEGF 的表达对预防术后再粘连有重要意义。研究发现补益药和部分的活血化瘀药对 VEGF 的表达具有抑制作用[14],因此能下调 VEGF 表达。本研究通过临床实践表明，治疗后 2 组均能有效下调血清及子宫内膜中 VEGF 的表达，但中药治疗组对 VEGF的下调作用优于西药对照组，且通过粘连评分比较，中药治疗组患者宫腔再粘连情况明显少于西药对照组。
通过研究表明，中药周期治疗能有效下调宫腔粘连患者血清及子宫内膜 VEGF 表达，进而预防术后再粘连。本研究着重中药周期治疗，顺应女性生殖特点，有助于改善子宫内膜状态，加速子宫内膜生长，促进月经恢复，从而达到预防再粘连的目的。因此，中医中药在防治宫腔粘连术后再粘连中有广阔的应用前景。
参考文献
[1] 茹晓莉，段华，王永军，等。 宫腔粘连发生和预后的相关因素研究[J]. 中国妇幼保健，2014,29（24）：3897-3900.
[2] 张永利，郭君丽。 重度宫腔粘连宫腔镜分离术后防止宫腔再粘连方法的比较[J]. 中国计划生育和妇产科，2011,3（6）：30-32.
[3] 居真静。 肾化瘀法联合宫腔镜下粘连分离术治疗刮宫术后宫腔粘连的临床研究[D]. 南京：南京中医药大学，2012.
[4] 周立华，郭华峰。 宫腔镜电切术治疗宫腔粘连 150 例临床分析[J]. 医药论坛杂志，2011,32（23）：174-175.
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[6] 王爱香。 宫腔镜下宫腔粘连电切术后再粘连的预防及疗效观察[J]. 中国妇幼保健，2012,27（27）：4299-4301.