禁食疗法(fasting therapy，FT)是指有限时间内，机体利用自身储存的能量和物质，在保证人体正常生命活动需要的前提下，除了可以适量饮水和极低热量供应外，禁食日常饮食，达到预防治疗某些疾病的一种方法。从 2008 年本课题组引入欧洲禁食疗法，通过近 4 年的临床研究发现禁食疗法对许多疾病有较好效果，但禁食期间，伴随患者体质量显着下降的同时，机体会出现一系列如倦怠乏力、头身困重、头晕、畏寒、四肢发凉及舌苔厚腻等能量代谢障碍表现，限制了禁食疗法的临床应用，现就禁食期间患者生理变化，结合中医中药优势，初步探讨温阳补气方联合左旋卡尼汀对禁食期间能量代谢障碍的影响。
1 禁食期间能量代谢障碍中医理论分析
正常情况下，水谷入胃，经胃腐熟后，传输于脾，脾气散精，上输于肺，与吸入之清气合而为精，一则阴成形，化为阴精入五脏而藏，一则阳化气，维持生命活动。
正如《经脉别论》所述：
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”
禁食情况下，人体无水谷精微来源，转而运化所藏之阴精与膏脂，维持五脏六腑之运转，但因气血生化不足，出现疲倦乏力、头晕、畏寒、四肢发冷等一派气虚甚则阳虚表现。不仅如此，人体禁食时气血生化不足，转而消耗体内阴精和膏脂，阴邪之物，其性粘腻，最易困脾，脾化无力，化痰生湿，故而出现舌苔厚腻、头身困重及血脂升高等痰湿内泛表现。因此在禁食状态下，人体因缺乏水谷精微所化之谷气，会不同程度地出现气虚痰湿证型表现。
2 改善禁食期间能量代谢障碍的方法
2.1 温阳补气法 短期禁食联合加味苓桂术甘汤干预超重或肥胖患者，结果发现，在体质量明显下降的同时，患者疲倦乏力、全身困重、头晕、口淡无味等气虚痰湿症状明显改善。在临床研究的基础上，利用高糖高脂饮食诱导气虚痰湿证大鼠模型，开展了苓桂术甘汤联合禁食的实验研究。结果发现禁食加用苓桂术甘汤后，与单纯禁食对照组相比，脾气虚痰湿证相关活动度下降、反应迟钝、肛门不净及大便溏薄等临床表现得到明显改善。
秦鉴教授结合患者禁食期间生理代谢变化及中医证型变化，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”及李东垣“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥”之法则，优化苓桂术甘汤配方，在苓桂术甘汤温阳化湿基础上重用党参、黄芪大补元气为君药；白扁豆、陈皮及姜半夏理气化痰为臣，佐使山药、枸杞子及淫羊藿温补肾阳，组成温阳补气方，共奏温阳化湿，健脾益气功效，临床应用发现能有效缓解禁食期间不适反应，明显提高饥饿耐受性。
2.2 补充外源性左旋卡尼汀 左旋卡尼汀(L-carnitine，L-CN)是 3- 羟基 -4- 三甲基铵丁酸具有代谢活性的左旋异构体，亦称肉毒碱，主要作用是参与脂肪酸代谢，主要来源是动物性食物，内源性合成很少。禁食期间人体通过脂肪动员，产生大量脂肪酸，线粒体通过脂肪酸 β 氧化供能维持机体能量平衡，而长链脂酰 CoA 进入线粒体中需要依靠肉毒碱转运，导致禁食期间大量游离肉毒碱消耗，因缺乏食物肉毒碱的补充，加之内源性合成不足，脂酰 CoA、脂肪酸及脂酰肉碱等物质不能顺利进入线粒体氧化分解，导致在细胞液内大量蓄积，反馈性抑制三羧酸循环和线粒体氧化磷酸化，从而导致线粒体氧化功能障碍。
现代研究发现，补充外源性肉毒碱能够有效改善禁食期间倦怠乏力、头身困重等能量不足表现，其机制与减少细胞内脂酰 CoA 蓄积，减少乙酰 CoA/CoA 比例，减轻对三羧酸循环和线粒体氧化磷酸化的抑制，改善线粒体氧化功能有关。
3 典型病例
笔者根据禁食期间患者生理代谢变化，结合禁食期间中医证型改变，发现温阳补气方联合左旋卡尼汀能显着改善患者禁食期间倦怠乏力、头晕及头身困重等不适，同时耐饥饿时间显着延长，现将 2 则案例报道如下：
案 1 患者男，47 岁，主诉“反复双膝关节疼痛，活动后加重 5 年余”，患者 5 年前因剧烈运动后出现双膝关节疼痛，休息后疼痛缓解，伴膝软，乏力等不适，诊断为双膝关节退行性骨关节炎，2天前不慎受凉，有鼻塞、流涕等不适，无发热、咳嗽、咳痰等不适。查体：T：36.5℃，P：70 次 /min，R：18 次 /min，BP：120/76 mmHg，身高 178 cm，体质量：81 kg，BMI：25.56 kg/m2，禁食期间给予温阳补气汤(白扁豆 15 g，陈皮 6 g，茯苓 12 g，川芎 9 g，姜半夏 12 g，白术 18 g，桂枝 18 g，炙甘草 9 g，淫羊藿 12 g，黄芪 30 g，山药 15 g，枸杞子 15 g)和左旋卡尼汀 2.0 g 静脉滴注，期间正常工作上班，并保持每日中等量运动约 60 分钟，每日饮水量为 3升以上，禁食 8 日，期间血压、心率、呼吸等生命体征平稳，除第 3 日出现少许倦怠感以外，能够坚持日常工作，禁食第 4 日精神较前明显改善，体力及运动量均有所上升，鼻塞、流涕等感冒症状在第 3日明显好转，治疗结束后，体质量共下降约 6.5kg，BMI 23.42 kg/m2，精神状态显着改善，双膝关节疼痛明显减轻，运动后无明显加重。
案 2 患者男，46 岁，主诉“反复头痛 1 年余，头晕 1 周”，患者 1 年前无明显诱因出现颈项僵硬，后头部持续性隐痛，伴有乏力，腰酸，膝软，按压风池穴后症状可缓解，多导睡眠图提示睡眠呼吸暂停(中度)，诊断为睡眠呼吸暂停综合征，予持续性气道正压呼吸机治疗，经治疗后乏力及头痛有所缓解，然仍有明显头痛，1 周前自行控制饮食，出现头晕乏力等不适，禁食前1天不慎感冒，伴发热、鼻塞及流涕等不适。查体示：T：37.3℃，P：92次/min，R：18 次 /min，BP：116/85 mmHg，身高：1.72 m，体质量：94 kg，BMI：32 kg/m2。
禁食期间予温阳补气汤(淫羊藿 12 g，白扁豆 15 g，巴戟天 12 g，陈皮 9 g，山药 20g，大黄 9g，白术 15g，茯苓 20g，黄芪 30g，党参 30 g，桂枝 12 g)及左旋卡尼汀 2.0 g 静脉滴注，期间保持每日中等量运动约 60 分钟及饮水量每日 3 升以上，患者禁食 5 日，期间血压、心率、呼吸等生命体征均平稳，禁食第 2 天倦怠乏力、头晕症状消失，发热、鼻塞及流涕等感冒症状在禁食第3 天消失，第 4 天晚自觉呼吸较前顺畅，精神较前明显改善，期间无头痛发作，5 天禁食结束后体质量下降约 6.5 kg，BMI 29.5 kg/m2，治疗结束后，精神状态较禁食前明显改善，头晕、头痛均未发作，腰酸膝软症状均明显改善。
4 讨论
现代研究证明，短期禁食属于对机体的轻微应激，能明显增强细胞的抗应激能力，同时能够显着改善胰岛素敏感性、减轻炎症反应、减轻氧化应激、减少蛋白质、DNA 及脂质等过氧化损害，从而达到延缓衰老和预防疾病的作用。本研究发现，温阳补气方联合左旋卡尼汀治疗，5 天内患者体质量能下降约 5 kg 左右，相比秦鉴等报道的禁食平均减轻体质量 3.5 kg 效果更显着，以上案例患者恢复饮食体质量未见反弹，不仅体质量下降明显，同时乏力、头晕、反应迟钝等均不明显，耐饥饿能力显着提高。不仅如此，2 例患者感冒症状均在 3 日内明显缓解，可能与提高体液免疫有关。
不仅如此，禁食疗法治疗慢性炎症性疾病均有显着效果，诸如哮喘、异位性皮炎、肌腱炎及骨性关节炎等，因其能够明显抑制炎症过度反应，增加机体内源性皮质醇水平及其他抗炎因子水平，故而效果显着。如案 1 患者禁食第 3 日开始双膝活动较前明显灵敏，同时膝关节疼痛明显减轻，机制可能与增加内源性内啡肽、减轻体质量及抑制炎症反应有关，而案 2 患者禁食 3 日后睡眠呼吸暂停综合征表现打鼾、头痛及倦怠困倦等缺氧表现明显改善，而 Tuomilehto HP 等研究亦发现极低热量饮食在显着减轻体质量同时能显着改善睡眠呼吸暂停综合征表现。
综上所述，禁食治疗对于治疗肥胖及其相关并发症效果显着，但禁食期间人体易出现饥饿、乏力、头晕及反应迟钝等不适反应，限制了禁食疗法的临床应用，笔者根据禁食期间中医证型表现，结合禁食下能量代谢改变，创造性运用温阳补气汤联合左旋卡尼汀干预禁食，发现禁食期间极易出现的饥饿、乏力、头晕及反应迟钝等不适反应得到显着改善，耐饥饿能力显着提高，同时所患疾病亦得到显着缓解，而其确切疗效有待进一步研究、论证。
参考文献
［1］ 秦鉴，柯斌，孟君，等.禁食疗法安全性初步评价［J］.深圳中西医结合杂志，2009，19(1)：45.
［2］ 柯斌，吴正治，Thomas Rampp，等.禁食疗法初步应用的不良反应分析［J］.中国民间疗法，2009，17(3)：46-47.
［3］ Chen DS，Ke B，Huang YJ，et al.Effects of the ModifiedLinggui Zhugandecoction(加味苓桂术甘汤)combined withshort-term very low calorie diets on glycemic con-trol in newly diagnosed type 2 diabetics［J］.JTCM，2011：31(3)：185-188.
［4］ 汪园园.中医禁食疗法对高脂饮食诱导的痰湿证大鼠糖脂代谢的变化［D］.广州：中山大学，2011.
［5］ Molfino A，Cascino Aconte C，Ramdccini L，et al.Caloricrestriction and L-carnitine administration improvesinsulin sensitivity in patients with impaired glucosemetabolism［J］.J Parenter Enteral Nutr，2010，34(3)：295-299.
［6］ Noland RC，Koves TR，Seiler SE，et al.Carnitine insu-fficiency caused by aging and overnutrition compro-mises mitochondrial performance and metabolic con-trol［J］.J Biol Chem，2009，284：22840-22852.
［7］ Varady KA，Hellerstein MK.Alternate-day fasting andchronic disease prevention：a review of human andanimal trials［J］.Am J Clin Nutr，2007，86(1)：7-13.
［8］ Molina PE，Hashiguchi Y，Meijerink WJ，et al.Modula-tion of endogenous opiate production：effect of fast-ing［J］.Biochem Biophys Res Commun，1995，207(1)：312-317.
［9］ Tuomilehto HP，Sepp JM，Partinen MM，et al.Lifestyleintervention with weight reduction：first-line treat-ment in mild obstructive sleep apnea［J］.Am J Res-pir Crit Care Med，2009，179(4)：320-327
