中医诊断学论文
摘 要： “覆溢脉”最早出现于《难经》, 是根据脉象的长度与本位长度的关系进行定义, 即覆脉是尺脉超过一寸覆于尺部, 溢脉是寸脉超过九分溢于鱼际。因《难经》的脉诊学理论确定了寸关尺三部脉诊, 所以覆溢脉脉象特点亦在此有特征性描述, 即“尺寸俱沉, 鱼际现浮”与“尺寸俱浮, 尺外现沉”的区分。此脉象形成原理体现了人体阴阳上下相离、孤阴独阳的病机特点, 故而临床运用时应与长脉的辨识加以区分, 充分发挥“真脏脉”在危证病人诊断和抢救中的重要作用。
关键词： 覆脉; 溢脉; 覆溢脉; 长脉; 古代文献;
Abstract： “Overlying spill pulse” first appeared in Nanjing, which is defined according to the relationship between the length of pulse and the standard length, that is, overlaying pulse is the chi pulse covering the part of chi more than one inch, while spill pulse is the cun pulse covering more than nine points and spilling in the thenar eminence. Because the pulse diagnosis theory of Nanjing has determined the three pulse diagnosis of “cun, guan, chi”, the pulse imaging characteristics of overflows are also characterized on this basis, that is, the distinction between “If the cun and chi are both deep pulse, the thenal is floating pulse” and “If the cun and chi are both floating pulse, beyond the chi is deep pulse”. This pulse formation principle reflects the pathogenesis of the separation of yin and yang in the human body and the pathogenesis of the solitary yin and yang, so the clinical application should be distinguished from the identification of the long pulse, and give full play to the significance of “true viscera pulse” in the diagnosis and rescue of patients with critical syndrome.
Keyword： overlying pulse; spill pulse; overlying spill pulse; long pulse; ancient literature;
中医脉诊以其独特的方法及其与中医学的理论关系形成了自身的临床诊断特色, 同时它亦是中医的特色之一[1]。其价值毋庸置疑。但在历史流传发展的过程中亦存在着诸多的问题, 难免会出现内容遗漏甚至理解偏颇[2]。笔者阅读薛雪《扫叶庄医案》[3]卷三载有:“脉数, 上出鱼际一寸, 心中热, 与背相控……脉数上出鱼际一寸, 是谓溢脉, 阴气不能上承于阳也。”经查阅历代中医古籍, 发现最早记载“覆溢脉”的典籍是《难经》。但现今诸多不同版本的中医教材对“覆溢脉”阐释或无其内容, 或有失偏颇。现分别将中医古籍中其脉象描述、临床主病等内容分述如下, 以期更好地继承发扬中医古籍脉诊文献中的理论思想和学术观点, 供相关研究者参考、借鉴。
1 覆溢脉释名及其脉象形态
《难经》为现存最早记载“覆溢脉”的古籍。《难经·三难》云:“脉有太过, 有不及, 有阴阳相乘, 有覆有溢, 有关有格, 何谓也?”[4]覆, 即覆盖。《说文·襾部》:“一曰盖也。”[5]在此形容尺脉超过一寸覆于尺部。溢, 即满溢。《说文·水部》:“溢, 器满也。”在此形容寸脉超过九分, 溢于鱼际[5]。滑寿亦注云:“覆, 如物之覆。由上而倾于下也。溢, 如水之溢, 由内而出乎外也。”[6]
“关之前者, 阳之动也, 脉当见九分而浮。过者, 法曰太过;减者, 法曰不及。……关之后者, 阴之动也, 脉当见一寸而沉。过者, 法曰太过;减者, 法曰不及。”[4]该文提示《难经》已确定了根据寸、关、尺分部定位脏腑[7], 在此基础上分析脉搏跳动的实际长度, 提出凡超过本位者为太过, 反之为不及。即寸部脉超过本位九分为太过, 不足九分为不及;尺部脉超过一寸为太过, 不足一寸为不及。这两种脉象的判断是根据脉象的长度与本位长度的关系来确定的, 此为寸尺部普通的病理脉象, 更甚者为溢脉与覆脉。“遂上鱼为溢, ……遂入尺为覆”, 此处须了解的是“遂”字是延续之义, 即脉象搏动范围是超过寸部“太过之脉”, 直达到鱼际的。因为由下 (近端) 向上 (远端) , 如上文释义可以理解为水满溢而出 (本位) , 所以把它称作溢脉;而超过尺部“太过之脉”, 由于远端为关、寸, 只有通过近端超过尺部一寸来判断, 如同从上向下覆盖, 故称为覆脉, 是从脉象搏动范围的角度来具体描述的。
结合以上所述内容我们可以概括覆溢脉具体的脉象形态。溢脉是寸部“九分而浮”的脉象直达鱼际, 其具体脉象应为尺寸部均为沉脉, 而寸口之外的鱼际上却出现了浮脉, 即溢脉的特点为“尺寸俱沉, 鱼际现浮”;覆脉为尺部“一寸而沉”的脉下移于尺部以外 (向近端迁移) , 即覆脉的脉象应为尺寸部均为浮脉, 而尺部以外 (近端) 本来触摸不到或有极微弱脉动的地方出现了明显的沉脉, 即覆脉的特点为“尺寸俱浮, 尺外现沉”。
2 覆溢脉所主病因病机
《难经·三难》云:“遂上鱼为溢, 为外关内格, 此阴乘之脉也。……遂入尺为覆, 为内关外格, 此阳乘之脉也。”[4]中医理论认为正常情况下, 人体的阴和阳通过相互制约, 相互依存, 相互转化, 在不断的消长运动中达到平衡, 使人体处于—种健康的状态。如果某些强烈的致病因素作用于人体, 引起阴和阳中一方偏盛至极, 另一方由于其运动变化出现障碍而产生郁遏, 双方盛衰悬殊。盛者盘踞于内, 迫使阴阳之间不相维系, 就会导致以覆溢脉为表现的疾病产生。吴太医令吕广[8]对上文注曰:“遂上鱼者, 出一寸至鱼际也。一名溢脉, 一名外关之脉, 一名内格之脉, 一名阴盛之脉。”从病机的角度详细阐释溢脉是阴乘阳之阴盛之脉、 (阴) 外关脉、 (阳) 内格脉, 覆脉即内阳盛之脉、 (阴) 内关脉、 (阳) 外格脉。可见, 覆溢脉是比太过更为严重的病理脉象。
《四诊抉微·卷四》亦云:“寸倍尺为溢脉, 一名外关, 关以上, 外脉也, 阴拒阳而出, 名曰内格。自关以上, 溢于鱼际, 而关以后, 脉伏行, 阴壮乘阳, 而阳竭则死, 是寸口四倍于人迎。尺倍寸为覆脉, 一名内关, 关以下, 内脉也, 阳拒阴而入, 名外格。自关以下, 覆入尺泽, 而关以前, 脉伏行, 阳亢乘阴, 而阴竭亦死, 是人迎四倍于寸口。”[9]具体地说, 溢脉反映的病理本质包括2个方面:即阳气闭郁与阴气盛极。阴盛阳郁导致人体气机出入严重障碍, 体内阴气不能随阳气出入运动、布散流行, 蓄积盘踞于内, 格拒阳气于外, 使阳气内与阴和的道路阻断, 矛盾更加尖锐, 这就是外关内格[10], 其病机与今天所说的阴盛格阳的情况是相似的。即如《难经本义》载:“外关内格谓阳外闭而不下, 阴从内出一格拒之, 此阴乘阳位之脉也。”[6]覆脉反映的病理本质也包括2个方面, 即阴气闭郁与阳气盛极。由于阴郁阳盛, 人体气机升降出入严重障碍, 体内阳气不能与阴气交感来完成升降出入运动、布散流行, 导致阳气蓄积极盛于外, 格拒阴气于内, 使阴气外与阳合的道路阻断, 即导致内关外格, 其病机与今天所说的阳盛格阴的情况是相似的。
总的说来, 覆溢之脉体现了人体阴阳运动变化严重障碍的病理特点, 反映的是孤阴独阳、上下相离的病机。
3 覆溢脉的临床意义
《难经》曰:“是其真脏之脉, 人不病而死也。”[6]即认为是代表了严重的疾病状态, 是“真脏之脉”, 人即使没有什么症状, 也往往会死亡, 这与临床实际是相符合的[11]。溢脉由于阴极盛而格阳于上或外, 病人还可以伴随有上热下寒或假热的征象, 但实际是真寒证。覆脉由于阳极盛而格阴于下或内, 临床上病人还可以伴随有上热下寒或热盛阴涸的征象。覆溢脉是一种向阴阳离决方向发展的危证, 乃病情垂危之脉象, 临床上应结合其他临床表现及早做出诊断和抢救。
4 覆溢脉与长脉的关系
由于覆溢脉脉动应指的范围超过寸、关、尺三部, 脉体较长。而长脉在形态上与覆溢脉有相似之处, 容易发生混淆, 故此处加以讨论。
《中医诊断学》教材[12]定义“长脉”脉象特点是脉搏的搏动范围显示较长, 超过寸、关、尺三部, 首尾端直, 如循长竿。向前超逾寸部至鱼际者称为溢脉, 向后超逾尺部者又称履脉。笔者通过查阅中医历代脉学古籍, 并无“履脉”这一种脉象名称, 该处疑为书稿校对的疏忽, 将“覆脉”错刊成“履脉”, 即“履”为“覆”字之讹字。
首先, 从形态上看, 长脉除脉位超过三部外, 它还有脉体首尾相称, 来去端直如同循按长竿, 而且脉动时脉体有直上直下的特点。长脉实际上是寸脉太过与尺脉太过的复合脉象。一般来说, 长脉不浮不沉, 居于中位, 超过三部的程度没有溢脉或覆脉严重。溢脉或覆脉上溢鱼际或下覆尺部的程度是很明显的, 溢脉尺寸部均居于沉位, 浮中位难以触及, 覆脉尺寸部居于浮位, 尺外平时不能触及脉象的地方此时却能诊到明显的沉脉。
其次, 二者临床意义也是不同的。长脉常见于阳证、热证、实证, 是邪气盛实、正气不衰、气血壅盛的表现。长脉也见于正常人, 是气机调畅、精气盛满、脉气盈余的表现。覆溢脉则不同, 是阴阳之气不相协调的危重脉象。《难经疏证》载滑寿按语:“覆溢之脉, 乃孤阴独阳, 上下相离之诊, 故曰真藏之脉。”[13]
笔者认为, 无论从取脉的部位、脉象形态还是从临床主病病机上来看, 长脉和覆溢脉都是3种不同的脉象。而现今中医教材不仅在真脏脉讲授部分毫无提及覆溢脉, 并且只在常见病理脉象长脉的脉象特征中简要阐释其内容, 实为不妥[14]。
脉是血液聚会的地方, 因此脉诊是判断疾病甚至死亡的一个重要方法。医生用手通过触、摸、按、压去感知血脉、经脉和筋脉的脉动、脉气与脉色等外在表征的变化是常见的一种诊断方法。覆溢脉是真脏脉之一, 诸多中医古籍文献中都可查阅到相关理论及其临床诊断的应用。但后世医家以及现代中医诊断学教学课程中未能充分理解“有覆有溢, 有关有格”的含义, 甚或存在将“覆脉”错作为“履脉”。笔者通过整理中医古籍相关覆溢脉的文献, 探讨其脉形描述、脉象形成原理及临床诊断意义, 以期明确覆溢脉在中医学习与临床中的真实价值。
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