雷氏舌诊理论在临床上的实用价值

　　摘    要：　《时病论》为清代温病学家雷丰的代表作，雷丰立论师古而不泥古，长于辨治时病。《时病论》中舌诊资料丰富，但眉目较粗，文章以舌苔、舌体为研究对象，对色、形、质、动态变化进行梳理，总结该书中雷氏的舌诊理论及治法，使学者明析雷氏时病察舌、辨舌要点及主要治法特色，充分发挥雷氏舌诊理论在临床上的实用价值。

　　关键词：　雷丰; 时病论; 温病; 舌诊;

　　Abstract：　Shibing Lun is the masterpiece of LEI Feng, a famous doctor who was good at distinguishing and treating seasonal diseases in Qing dynasty. LEI Feng learned from the former doctors without being conservative. Shibing Lun included abundant tongue inspection materials, but it is a little rough. This article summarizes the theory of tongue inspection and the therapies through taking the tongue as the object, combining its color, shape, quality and dynamic changes. To enable scholars to clearly analyze the key points of tongue examination, tongue discrimination and the main treatment characteristics of LEIs' tongue diagnosis, and promote the practical value of LEIs' tongue diagnosis theory in clinic.

　　Keyword：　LEI Feng; Shibing Lun; Warm disease; Tongue inspection;

　　清代着名温病学家雷丰，字少逸，幼承家学，博览诸家，他认为“一岁中杂病少而时病多”[1]7，于1882年专为时病着成《时病论》一书，书中共列72种时病，现今关于清末舌诊临床应用的论述较少，而《时病论》中论及舌诊的时病占一半以上，舌诊资料丰富，对现今临床舌诊有较大的指导意义和实用价值。故笔者摘取各篇的语句试以浅析，以撮时病舌诊之精要。
 

　　四诊合参，舌诊为要

　　雷氏认为“夫医为道，当先详四诊，论治当精，望色聆音，辨其脏腑之病，审证切脉，别其虚实而医”[1]161，明确提出四诊以望诊为先，望舌又是望诊中重要的一环，四诊合参究五脏之病因，方用五味之药，如此“究四诊而诊病，毫不自欺，方不愧为医者也”[1]162。

　　书中列四时不正之气致病72种，病证多样，有常证有变证。致病邪气侵袭机体，机体表现出阴阳、表里、寒热、虚实的症象，随之表现出舌象的变化。笔者在梳理此书时认为雷氏诊察舌象常以色、质、形、动态变化为着眼点，以此四点来辨识病情之表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲以及病位之卫、气、营、血和上、中、下三焦。

　　1. 察舌苔

　　1.1 、苔色

　　有白、黄、灰、黑4种。白苔，笔者发现在涉及白苔的条文中表里、虚实、寒热证皆有，且与多种邪气共同致病相关。如苔薄白、微白者，邪多在上焦气分，见于春温、风温、暑温、秋燥病中，也见于脾胃虚寒证及寒热错杂证中；苔薄白而少津，见于燥邪伏肺；苔白而滑，多有湿邪，或见湿邪在表，或见内外合湿，或湿邪遏阻膜原；苔白而腻，多为寒湿困脾；苔白而润或泽提示病情变化。黄苔，在书中常涉及苔质之润、燥和口渴程度来辨析里实（湿）热证。里实热者，如暑温见舌苔黄燥，渴欲喜饮，宜清胃腑之热。里湿热者，湿伤于内者见舌苔黄腻，渴不欲饮；湿热伤于内，见身热有汗，苔黄而泽，烦渴溺赤。灰苔，雷氏在两则医案中记载均见于实证，一则为春温里热炽盛，舌苔灰燥而干；一则为阴暑误用寒凉之品，暑热被遏，舌苔灰黑而厚。黑苔，在文中见于里、虚、实、热各证，如温病阴亏证、阴暑被遏证、热病化燥证、伏邪伤阴证。

　　1.2 、苔质

　　有润、燥之不同。雷丰在书中多次提及燥苔，有时病中温热邪气伤及胃肠津液表现出的燥苔，也有因下焦肾精不足，须急急救阴的燥苔，以免真火自焚。如春温中舌苔化燥、或黄或焦与温病变证的燥苔都是温热邪气伤及胃津的表现；而温疟邪气伏藏于肾，交夏时自内达外，耗伤肾精则见舌苔焦黑。舌苔润滑，多提示外感湿邪，且津伤不重；亦有脾虚痰饮者。如痢疾舌苔白泽，为风湿由表入里的征象，当用喻嘉言逆流挽舟法解表祛湿；湿温舌苔黄泽者，是湿温尚在气分，当用清宣温化法；湿温舌苔白滑者，是邪气已由表达里至膜原，宜用宣透膜原法；痰嗽舌苔白润者，为脾伤于湿，久酿成痰，当治脾为主，渗湿化痰为佐。笔者发现雷氏对舌苔的描述意不在于一舌对一病，而是舌-脉-证共参，意在突显临床四诊合参之重要性，使舌诊辨证更为准确。如霉湿病“胸痞腹闷，身热有汗，时欲恶心，右脉极钝之象，舌苔白滑”[1]71和湿温病“其证始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞”[1]120，舌苔白滑，脉无印定。两者均见白滑苔，但与脉、证结合时，前者为霉湿壅遏上中气分，宜芳香化浊法，后者为湿温遏阻膜原，宜宣透膜原法。因此同一舌象，在病位仍有层次上的区别，要结合具体情况仔细辨别。

　　1.3、 苔形

　　苔形有厚薄、有无和偏全之别。雷氏在书中以舌苔厚薄辨寒热，如卷三中洞泻、赤痢及卷五中寒疟苔薄者属寒，卷四热病中苔厚者属热。以舌苔有无辨阴阳虚损，如阴虚之体伏燥化火邢金案中见舌绛无苔而燥，为真阴亏损；产后三疟久缠案中舌色淡而无苔，为阴虚及阳。以舌苔偏全辨虚实，如产后寒疫案中产后身热无汗，舌苔满白，虽为产后，但守产后成方生化汤及用丹溪补虚均未中的，雷氏认为乃是实证，以辛散之法解表散寒得汗出热解。

　　2. 察舌体

　　2.1、 舌色

　　有淡、红、绛3种。舌色较淡者可见于虚、寒、里证之中，涉及脾阳虚、脾湿、心营亏虚、阴虚及阳；舌红者，主热证，如暑温逼近心包者；绛舌，叶天士在《温热论》里说“其热传营，舌色必绛”，认为绛舌是邪热传入营分的标志。而雷氏的绛舌有舌绛齿燥、舌绛苔黄、舌绛无津、舌绛无苔而燥之分。其中热伤肺胃则舌绛苔黄，温热邪气深踞阳明深入营分则舌绛齿燥，阴液耗竭则舌绛无津，血热真阴亏耗则舌绛无苔而燥，表明在气分、血分也可见绛舌。

　　2.2、 舌质

　　有荣枯之分。雷氏以舌质泽、无荣辨病情虚实。如卷三中赤痢舌无荣，为脾土虚寒之证；疟痢舌苔白泽，为风湿之气由表入里，是表实证。

　　2.3、 舌形

　　舌苔起刺在全书中出现1例，为湿温病“其证始恶寒……舌苔白，或黄”[1]120，发生变证后，变为“苔黄起刺，或转黑色，大便不通，此湿热化燥，闭结胃腑”[1]121。雷氏认为舌起刺，苔黄为湿热化燥实热证的重要诊断。

　　3. 动态变化

　　雷氏常以苔色、苔质的动态变化判断病情轻重和预后。白苔转黄苔，为温热渐进，如春温白苔转黄，表寒转为温热已传至胃腑；舌苔转黑者，为热炽伤阴，如温疟舌苔化为焦黑者，是外寒引动伏邪，热自内发，耗伤肾阴所致；舌苔化燥，见口渴者为胃热炽盛，见神昏谵语者为热扰心神，见腹痛拒按者为燥实内结于肠腑；舌苔转润者，为热出津回，如伏暑过服辛温改用清凉而愈案中以清凉涤暑法加减治之，热退津复，舌苔由黄黑无津转润。

　　随着温病学的发展，温病学舌诊挣脱了伤寒六经的框架，成为温病学诊断体系中的重要组成部分，是伤寒学舌诊的补充和发展[2]，同时温病学说也是在继承伤寒学说的基础上发展壮大的[3]。而《时病论》作为后世学习温病的重要而切于实用的代表性着作，开寒温合一之先河[3]，在论病和治案中相互补充舌诊资料，充实四诊资料，以遵不忽于细，必谨于微之训，对温病学的发展和中医临床有实用价值和启发意义。

　　因发知受，辨别危候

　　1.探究病因

　　四时有春温、夏热、秋凉、冬寒之气，邪气有新邪、伏气之别，察舌辨体，究其病因。春温者，“其初起之证……舌苔浮白……倘若舌苔化燥，或黄或焦，是温热已抵于胃”[1]2，究其病因是外寒触动伏气，初起虽见风寒表证，但舌象迅速转黄转干可知邪气化热较快。风温者，“其证头痛恶风，身热自汗，咳嗽口渴，舌苔微白”[1]3，是因春月风夹温热触动伏气而发，初起津液未伤，故舌苔微白。温毒者，“其证心烦热渴，咳嗽喉痛，舌绛苔黄”[1]5，因冬令过暖再加春夏交替的温热之气，伏毒自内而出，里热炽盛，初起即见绛舌黄苔。

　　2.审辨病性

　　籍舌象审辨病性。通过舌象发现疾病的不同病性，如风热苔色焦黄，是风热之邪已化为火热的征象；湿温者舌黄起刺，或转黑色，是湿热化燥的表现；秽浊者偏于暑者，见黄苔，偏于湿者，见白腻苔。通过舌象发现共同病性，如春温中寒邪化热，温热深踞阳明，舌绛齿燥、谵语神昏与风温变证舌绛苔黄、神昏谵语、手足瘛疭，两者虽外感邪气不同，但病性都为温毒性质，均可见温毒深入阳明之舌绛。

　　3. 揭示病位

　　在书中，雷氏强调在病情发展过程中，尤其是在伤津耗液的热性疾病中，着眼于以舌色、苔色、苔质辨别病位。如阴暑误用阳暑之药案[1]82中记载：患者本阴暑壮热无汗，舌苔边白中黄，津还未伤，前医尽用寒凉之品，变为谵语神昏，频欲作呕，舌苔灰黑而厚。雷氏认为其舌象表明邪尚在气分，未逆传心包，虽有神昏谵语，实为前医寒凉之药所阻，以温宣透法使其汗出热退后见谵语仍在，舌苔未退且焦干，燥结肠胃，遂用下法而诸恙忽退。

　　4. 判断预后

　　舌苔、舌体的变化不仅能反映脏腑、津液的变化，一些少见、反常的舌象还能提示病情转归预后。如黑舌主变证，雷氏认为在冬温病中冬不藏精、肾精不足者，若见舌苔转黑者，提示不易治。黄苔主善证，如喉痹急证案记载：病人患温毒喉痹，颈肿牙闭，不能纳食，雷氏用温宣、凉剂治后见苔色纯黄，是温毒透达之象，为有生机，遂用清热养阴生津法，病愈。镜面舌主病重难治，如痢下纯血死证案中久治不愈的痢疾患者见舌光如镜，痢下纯血，泄出不禁，形体尪羸，加之嗜烟好色，提示真阴耗损，预后不良。

　　寒温并用，古方新用

　　雷氏习内经，研伤寒，历览各家，结合古方和自身实践拟定成“法”，使其适用临床。他强调治病“先论其常而通其用，论中不能印定者，须活法而通治之”[1]151，使方随法出，法随证立，师古而不泥古[4]。

　　1.下法

　　《时病论》中强调“在医者，必须临证权衡，当损则损”[1]158，常以下法损之。如温病出现脉沉实、谵语、舌苔干燥时，此时当下，但考虑温热之病，弱体居多，须因人制宜[5]，故选调胃承气，并易芒硝为元明粉。此外，雷丰在应用下法时强调倘若舌苔不起刺、不焦黄，不可乱投下法，同时也认为“凡治病必以脉舌为主。若遇神昏谵语，循衣摸床之证，倘其脉见软弱者，舌淡苔微者，皆不可攻也”[1]147。

　　2.清法

　　雷丰在《时病论》原文60种自拟治法中以“清”命名的治法有13种。以法代方，化裁灵活，异病同法。如春温、风温、温毒见有舌绛齿燥，热伤于阴者，清热保津法可通用之。又如温疟舌苔化为焦黑者，风热舌苔焦黄者，暑温伤津者舌苔光绛者，清热保津法可通治之。热病最易伤阴，故在清法之中，又当强调时时保阴。

　　3.消法

　　湿邪致病多用消法。如霉湿出现舌苔白滑、秽浊者苔白而腻均可芳香化浊法治之；再如火泻者舌必苔黄，伤湿者舌苔黄腻，湿热者苔黄而泽，均属湿热之证舌象，当用通利州都法治之。

　　4. 汗法

　　雷氏认为春温初起之证，见舌苔浮白，宜辛温解表法，中病即止，不可过汗，恐变证丛生。寒疫、阴暑见苔白者亦可以此法通用之。

　　小结

　　笔者梳理《时病论》全文后认为，雷氏舌诊内容不仅有对时病的察舌、辨舌要点，强调舌象的变化与病情的密切关系，还有辨别证候、判断预后、确立治法的特色。在诊疗过程中注重整体，因时有温、热、凉、寒之别，证有表、里、新、伏之分，体有阴、阳、壮、弱之殊，舌象结合脉、证，舌诊辨证才能更为准确，切中病机，立法用药才能效如桴鼓。

　　参考文献

　　[1]清·雷丰.时病论.北京:人民卫生出版社,2013
　　[2]吴清梅,鲁玉辉.伤寒学说与温病学说舌诊之异同.中国中医基础医学杂志,2017,23(10):1350-1352
　　[3]殷鸣.伤寒学说的发展:内伤与温病学说合论.中华中医药杂志,2018,33(10):4318-4320
　　[4]岳冬辉,毕岩,宋伍.清代医家雷少逸论治时病的贡献与特色探析.中华中医药杂志,2018,33(6):2534-2536
　　[5]李燕村,张伟.《时病论》对《黄帝内经》“三因制宜”思想的继承与发挥.中国中医基础医学杂志,2017,23(1):31-32