中医诊断学论文
《沈注金匮要略》系清代医家沈明宗对中医经典《金匮要略》进行注解的着作。作者沈明宗，字目南，浙江檇李(现浙江嘉兴)人，清代名医，除本书外，还着有《伤寒六经辨证治法》等。该书是学习研究《金匮要略》的重要参考读物，原有版本皆为繁体古文竖排且未经校注，为便于读者学习研究，我们对《沈注金匮要略》进行了校注整理，现将本书版本、特点及学术价值等简介如下。
1、版本源流及底、校本的选择
《沈注金匮要略》初版于康熙三十一年(1692年)，初名《张仲景先生金匮要略》，1693年重刊时改题为《金匮要略编注》，民国曹炳章编辑的中医丛书《中国医学大成》收入本书，将其改名为《沈注金匮要略》。从初版至现在300余年的时间里，该书经过多次刊印。目前已知的版本有康熙三十一年(1692年)致和堂本、医征本、大观堂刻本、日本享保十七年(1732年)刻本、清乾隆三十年乙酉(1765年)据致和堂版重印本、清道光二十三年壬寅(1842年)扫叶山房刻本、清道光年间沈宜校正抄本、清存朴堂刻本、中国医学大成本等。经考证，这些刻本以及抄本均属同一版本系统，都是在致和堂本基础上进行个别修正而成。其中曹炳章编辑的《中国医学大成》收录本因编入程林《金匮要略直解》的部分内容而有较多不同。日本享保十七年刻本实为大观堂本之翻刻本，此本因刊刻于日本，所以避讳字改回本字。本次校注选择的底本为河南中医学院图书馆收藏的康熙三十一年致和堂刻本。此底本扉页书:檇李沈目南编注张仲景先生金匮要略致和堂梓行。
正文前有徐乾学、孟亮揆二人之序。正文为每半叶十行，《金匮要略》原文行二十字，沈明宗注文行十九。单栏，版心白口，单鱼尾，中缝上记卷几，中记标题，下记叶次。正文字体采用馆阁体，笔画横轻竖重，撇长而尖，捺肥而拙，横排字齐。日本享保十七年刻本保存完整，刊刻清晰，与底本差异稍大，为主校本，此刻本为大观堂本仿刻，扉页板框内上刻“檇李沈目南编注金匮玉函经要略大观堂”，板框外刻“张仲景先生着”。正文于汉字右侧标有日文。中国医学大成本为参校本，他校本有《素问》、《灵枢》、《难经》、《金匮要略方论》等。
2、《沈注金匮要略》特点及学术价值
2.1 整理原文，分类编次
《金匮要略》原书共25篇。《沈注金匮要略》基本按照《金匮要略》原书顺序，但将妇人杂病移于妊娠病前，24和25篇合并改篇为卷共24卷。在目录中，《沈注金匮要略》取消了原书篇名，各卷下分别列出病证名称，并注明论×条×方×首。沈明宗认为，《金匮要略》原书编次失序非张仲景之意，因此根据内容整理原文、分类编次，各卷中内容与原书顺序相比有较大变化。如在卷一开篇即曰:“从来着书立言，必先纲领，次及条目，而是编乃以治病问答，冠于编首，叙例大意，反次后章，且诸方论，头绪参差不贯，使观如入雾径，失其所之，弃而不读者有之矣。”因其认为原次章是书中大旨、通部之纲领，因此以次章冠首，次以时令、问阴阳病十八、望色、闻声、问治未病、五脏病喜恶、五脏攻法、误治救逆、切脉、厥、喘息等内容分论。以后各卷内容也改变了原书顺序，将原文按病证编次，各病证再按病因病机、证治等顺序排列;书中首列《金匮要略》原文，后附作者对《金匮要略》的解读;对原书中林亿等在篇末所附之方，后世医家多无注解，沈明宗则进行了注解并移至相应病证的正文之末，并对《金匮要略》的整理编次非常方便后人学习。需要指出，卷二中“霍乱”的有关内容并非《金匮要略》原着，沈氏认为霍乱乃内积痰饮饮食或挟外邪，内外合邪为病，故从《伤寒论》中节选移于此处。此外，卷二十妇人杂病中热入血室部分也有从《伤寒论》中选移过来的原文。
2.2 概括分析，归纳总结
沈明宗主要本《内经》、《难经》等经典对《金匮要略》进行注解，每段原文下多首先简要概括主要内容，类似提要，然后分析、解释具体内容，有方药的条文注解时多结合病机分析方药作用。如对卷一“厥阳独行”条原文释曰:“此即《内经》阴气衰于下，则为热厥是也。阴衰于下，阳无所附，孤阳挟邪，独厥于上，为厥阳独行，盖有阳无阴者，乃非全无阴气，但阴虚不能维持阳气之谓耳。”对卷五历节病桂枝芍药知母汤条释曰:“此久痹而出方也。肢节疼痛，邪气痹于骨节表里之间;而脾主肌肉，胃为表里，胃受痹邪，脾气亦不充于肌肉，故身体尪羸。风湿下流，脚肿如脱，上行则头眩短气，扰胃则温温欲吐，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治。故用桂枝芍药甘术调和营卫，充溢五脏之元;麻黄防风生姜开腠行痹，而驱风外出;知母保肺清金，以使治节;经谓风寒湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。”
在每一病证注解之末多会合一论，论中先引《内经》、《难经》等经典，然后归纳总结《金匮要略》所论，明确各病证定义、病因、病机、治法、方证等，类似小结，非常便于后学者掌握要领。如卷十对腹痛论曰:“《内经》论痛多由寒邪所致。惟热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，坚干不得出，痛闭而不通者，是属风热矣。然腹痛虽一，所感不同。《金匮》以补寒热二方之妙，谓痛而闭者、按之心下满痛者为实热，用厚朴三物、大柴胡等汤逐邪下出。谓心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐为寒，用大建中、附子粳米汤，温补散邪。”
2.3 引申发挥，阐述己见
沈明宗在对《金匮要略》原文进行解释时常根据自己的体会加以引申以启发后人。如卷一对原文“肝之病，补用酸”沈注论曰:“《脏气法时论》曰:肝脏用辛补之，酸泻之。本论谓补用酸，以此观之，古圣先贤，补泻不同，孰为是耶?盖《内经》是言寒凉之邪，贼克肝木，阴凝气滞，郁而不伸，而肝为风木，其性温而欲散，故用辛温阳药散邪，俾邪去则正气自复，故为补，乃气分逆治之法也。《金匮》乃言肝脏藏血，以阴血为主，因阴血虚而气盛化火，气散不敛，相招外风为病，故以味酸属阴，滋养阴血，而收欲散之气，则邪自退，乃病发于阳，以阴法救之，故曰用酸补之。仲景是明血分从治，诚补《内经》之未发也。”
阐释了《内经》、《金匮要略》论述的不同点。沈明宗对有些病证的注解颇有见地，如在卷二对湿病提出了中湿与伤湿之别:“湿伤阴土，脾阳气滞，脉当沉细，则为中湿，若胃家阳土受邪发热，脉缓浮大，才为伤湿矣。”卷三对百合病病机提出“百脉一宗，悉致其病，乃人身五脏六腑，十二经络，皆致其病。然虽脏腑百脉皆病，终不离乎肺主气，心主血，心营肺卫受邪也，夫营行脉中，卫行脉外，尽日行阳二十五度，夜行阴二十五度，邪气随其营卫，流行经脉脏腑，朝会气口，以故见证不一，为百脉一宗，悉致其病也。”对狐惑病病机提出湿热致病，病位在脾胃之间并及肝肾心肺。
卷六通过对“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”脉象的分析，提出盗汗非止阴虚一端，阴阳虚皆致盗汗。卷九对胸痹病机除以脉解释阳虚阴盛外，并提出病有偏于肺、心包与俞穴、心、脾胃、肝、肾等，邪痹于胸则一，但有虚实风寒、五脏厥逆不同，当随证而治，为从其他脏腑入手治疗胸痹奠定基础。对虚热肺痿病机，后世注家多根据原文“重亡津液”论其阴虚。而沈注:“热在上焦，肺阴日消，气逆则咳，故致肺痿……其人咳嗽，气弱不振，津液不布，化为浊唾涎沫，而成肺痿”，指出其属气阴两虚。上述注解对有关病证的病机研究及指导临床诊治均具有重要意义。
2.4 校正讹误，补缺存疑
沈明宗对其认为的错文多在原书条文中加注纠正，如卷六对“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝”，提出喝当作急字;对卷九栝楼薤白白酒汤证“寸口脉沉而迟，关上小紧数”的原文，后世注家多随文释义。如《金匮要略广注》曰“寸脉主上焦，脉沉而迟者，《经》云:沉为在里，迟为在脏也，胸痹为阳虚，关脉小者，阳气不充，又紧则为寒，数者为虚也。”沈氏则在“寸口脉沉而迟”后加注“此当有一若字”，并在注解中曰:“盖此论当以寸口脉沉而迟为虚寒之证，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤，为寒实之证，另作一节解，否则岂有迟数二脉同见之理哉”?对卷十乌头桂枝汤中“乌头一味以水二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升”提出“解之疑是煎之”;卷十一在原文“邪哭使魂魄不安者”“邪哭”后加注“哭恐是入字”;卷20妇人杂病中原文为“妇人少腹满，如敦状，小便微难，而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”。
沈氏在生后加注“当作经字”，认为此经后受邪，水血两瘀也。对“妇人经水闭不利，脏坚癖不止”提出“止当作散字”，释曰:“脏即子宫也，坚癖不散，子宫有干血也。”对卷二十二“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”提出“妇人乳”后当有闭字，认为“妇人乳者，谓妇人乳闭而不通也。产后受邪，中气虚而风邪传入于胃，邪正抑郁，故乳闭而不通。风必挟木上冲于心，所以烦乱，乘胃则呕逆也。故以竹茹甘草石膏，甘凉和解风邪乘胃之热，桂枝和营卫而驱风，白微甘寒，能驱血海之风，使从外出，俾邪去则烦乱呕逆止而胃气宣行，乳闭亦通，正不补而自补，故为安中益气”等，分析沈氏见解确有其理。
对原文简略之处沈氏多加以补充，如卷七虚热肺痿原书未出治疗方药，沈氏补充麦门冬汤为肺痿之主方。卷十六在原文“病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”后论曰:“既有瘀血，则当下之，即犀角地黄、抵挡汤丸之类也。”
对有些原文沈氏虽未在原书条文中加注，但在注解中提出了不同看法。如在卷十二对原文“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”提出质疑:“支饮胸满性属浊阴而溢上焦，当以温药和之，设误以小承气中焦寒润之药而治上焦之满，则诛伐无过，增害不浅。或因外感热邪，传于胃腑，燥烁津液，饮水过多而成支饮胸满，用之通其热结，俾支饮自化。若脉变弦，又不可用，予窃思非仲景本意，编书者误也。”
沈氏在书中还多次强调学习《金匮》应注意师其意而勿拘其方。如在卷十二痰饮病论中先明《内经》溢饮者，渴暴多饮，溢入肌皮肠胃之外，然后说明《金匮》推广其义，总结列举《金匮》诸方证治。最后指出张仲景以“虚实寒热诸法，示人临证虽证变无穷，自能方变无穷，若以成方疗病，诚百病未有一二相恰其彀，其当参方论之意，不可执用方论之方，凡病皆然，则为良工”。卷十对宿食论曰:“本经虽有承气瓜蒂，吐下诸法，若稍涉虚者，必以补卫养营而兼化滞，则圆机在我，慎勿胶柱鼓瑟而治病也。”
卷十七对哕逆论曰:“哕逆病，有胃虚、痰火、瘀血、虚寒、实热、胃绝诸证，此上仅言外感风寒乘胃、气壅所致，余皆未尽，慎勿一途论治。”《沈注金匮要略》对后世影响较大的当属其对原书内容顺序的调整改动，如吴谦所着《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略论》与现行全国高等中医院校《金匮要略》教材等首篇均将次章冠首。其按病证分论，最后归纳总结，对学习《金匮要略》、掌握辨病辨证论治带来很大方便。全国高等中医院校《金匮要略》从六版教材开始遵循《沈注金匮要略》
按病证分论排序内容的体例，在编写说明中曰:“篇末有结语，归纳并总结全篇的内容;在篇内按理法方药与脉因证治思路加写小标题，并对条文顺序做适当调整。这样，既突出了《金匮要略》有方有论的特点，又有助于学习和理解。”从此《金匮要略》多版教材均按病证分论，各病证再按病因病机、证治等顺序排列、注解，篇末多有小结，可见其影响力。
《沈注金匮要略》不仅注释《金匮要略》原文词句，而且结合自己的体会加以阐发、引申，校正讹误，补缺存疑，对原书中林亿等在篇末所附之方也进行了注解并移至相应病证的正文之末，对学习、研究《金匮要略》有重要作用。全国高等中医院校《金匮要略》教材评价其为具有代表性的清代注本，具有较高的学术与文献价值。
