决策心理学运用于中医诊疗标准的研究新路径

　　中医诊疗标准的起草和制定的过程是对中医药学术进行整理、研究和提升的过程，对推动中医药学术发展具有重大意义。标准化战略已成为中医药发展的战略之一。决策学是一门研究科学决策的理论、原则、程序和方法的新兴综合性学科，产生于20世纪50年代的美国，由美国的诺贝尔奖获得者赫尔伯特·西蒙创建。引入决策心理学，将为中医诊疗标准的研究开拓新的研究视野，提供成熟可行的方法，建立一个融汇古今诊治知识，客观、科学而又保障辨证论治优势的研究模式，为发展中医辨证论治理论及应用体系探索一条新的路径。

　　决策心理学可以加强中医诊疗标准实用性研究
　　
　　中医临床诊疗是一个决策过程。决策指为了到达一定目标，采用一定的科学方法和手段，从两个以上的方案中选择一个满意方案的分析判断过程。首先，疾病临床表象不确定。由于生命现象的多样性，疾病的临床表现复杂而有或然性，如《伤寒论》96条小柴胡汤证或然证有7个，103条强调“但见一证便是，不必悉具”。其次，治疗方法具有多样性。同一疾病可以选择针灸、推拿与药物等不同的治疗方法，即使同为药物治疗，在同一治法下有多个方剂与药物选择。第三，医者师承、学术流派、临床操作习惯以及患者经济承受能力、社会文化环境等因素也会影响疾病诊疗方案的选择。总之，这些不确定因素决定了辨证论治的诊疗思维过程不是严谨的逻辑推导过程，不是基于统计学的概率运算过程，而是在不确定环境下进行判断与选择的决策过程。

　　古代临床经典着作“知常达变”的诊治体系为现代中医诊疗标准制定提供了很好的示范。对于疾病表现的不确定性以及治疗方案的多样性，在学以致用、知常达变的治学思想指导下，《伤寒论》、《金匮要略》及《温病条辨》等着作普遍采用“常变”模式构建临床诊疗体系。“常”是由临床诊治的经验知识与理论结合建立的诊治体系，相当于现代中医学的诊疗规范与标准，只是没有经过严格的统计学处理；“变”是对诊疗标准的变通应用，以案例方式说明诊疗规范与临床实际结合的关键与要点，以方便医者针对于疾病不确定性，综合考虑各种影响因素，制定、选择最适宜的诊疗方案。这样的诊疗体系更适合实际临床的不确定性，也更适应医者的认知与决策的心理过程。

　　实用性的欠缺是当前中医诊疗标准普遍存在的问题，忽略了中医诊疗过程的决策性质是重要原因之一。自20世纪80年代始，依据临床诊疗病案或临床观察，应用数理统计等分析方法进行中医辨证论治诊疗标准研究成为普遍的方法。然而认知心理学研究表明，正如人们通常不遵循形式逻辑规定的步骤一样，人们通常也不会根据贝叶斯定理进行计算。面对临床中的不确定问题，医者并不遵守贝叶斯定理等统计学判断模型，而是根据自己的经验，结合具体的情境制定和选择诊疗方案。忽略这一点，中医诊疗标准的制定就会与实际应用脱离，导致诊疗标准的实用性不足。传统中医辨证论治诊治体系与基于统计学的标准化后的诊治体系存在差异：前者基于经验观察，采用古代理论构建诊治体系，表现为主观性及理论与操作体系的多元性，但符合决策心理学，保障医者的主动性与辨证论治的灵活性而实用性强；后者基于现代临床科研方法，采用统计学分析临床数据，追求诊治标准的客观性、科学性，但是有僵化、死板、束缚医者主动性的弊端而导致实用性差。为此，将二者结合是增强中医诊疗标准规范实用性的一条可行的途径。

　　决策心理学可以增强中医诊疗标准的创造性
　　
　　中医临床诊疗是一个主动的创造性的决策过程。临床实际诊疗过程存在大量不确定因素，如临床信息、治疗方法的疗效、患者主客观的干扰因素等，这需要医者创造性地提出治疗方案，开拓兼收并蓄的可行方案，弄清各方案的内涵本质，做出取舍抉择。从决策的信息加工角度来看，决策所需要的信息越不充分，就越依赖医者的判断与选择。

　　中医诊疗标准的制定要充分考虑到实际临床过程的不确定性，增强而不是限制医者决策过程中的主动性与创造性，尤其是决策创意的形成。决策的研究重点在于：一是创意形成，开拓兼容并蓄的可行方案；二是做出判断，弄清各方案的内含本质；三是选择行动，根据各方案的优劣差异做出取舍抉择。在中医诊疗过程中，保障制定多个治疗方案的创造性，在知识体系上主要有3个方面：一是理论与临床操作体系的多元性，如同一病证在不同的辨证论治体系中形成的证类、病机与治法、方药存在差异；二是在同一理论与临床操作体系中，对同一证类从先后治略、轻重缓急等治法角度可以提出不同的治疗方案；三是因人因地因时制宜的原则。制定中医诊疗标准规范，不是限制治疗方案的创意形成，而是要加强和促进其形成。决策心理学认为，在没有明确的决策基础时，表征问题的框架会影响人们的决策。为此在诊疗标准制定过程中，对临床数据引入多种中医理论与操作体系进行多元化诠释是必要的基础性工作。临床数据是中医临床的有关数据，不是科学的指针而是诠释的对象，是静态的分析结果，在不同的理论或操作体系分析下具有多元的临床意义。为此，中医诊疗标准制定适当采用不同的理论及辨证体系，有利于形成正确诊疗方案的方式表征临床问题，这本身就是一个符合决策心理学的创新性的工作。
　　
　　决策心理学增强中医诊疗标准对医者经验的培养
　　
　　“理性人假设”一直是西方经济学最基础、最重要的前提假设之一。这一假设认为完全理性的经济人具有严格的数理逻辑推理能力，能获取完全信息，能对所获取的信息进行无偏地估计，并能按照“贝叶斯规则”不断修正之前所获取的信息。1982年，心理学家丹尼尔·卡尼曼和阿莫斯·特维斯基在大量心理学实验的基础上，运用认知心理学、人类学和社会学的研究成果建立了期望理论。该理论认为，经济个体并非是完全理性的，也不是非理性的，而是有限理性的，经济个体在判断、评价和决策的过程中要受到社会、心理等因素的影响，会产生认知、情绪和意志上的偏差。这一理论使“上帝人”回归到“动物人”，使“经济人”回归到“社会人”，更加真实地反映了经济个体在不确定性情境下的风险决策行为，对预期效用理论构成了严峻的挑战，也对后来的经济学研究思维与方式产生了深远的影响，致使行为研究成为当代经济学研究的一个很重要的层面，卡尼曼也因这一理论而获得了2002年的诺贝尔经济学奖。

　　中医诊疗标准的制定应当借鉴现代经济学研究方法，以现代统计学与决策心理学为基础，不盲目地将医者假定为“完全理性人”，而将医者实施诊疗的过程确定为临床经验的提升过程。中医古代临床经典注重医者临床经验的培养与提升。以桂枝汤与麻黄汤为例，《伤寒论》为服用桂枝汤后不解提供了多种处理方法，除白虎加人参汤等属于证类性质发生变化外，服桂枝汤后不解多因桂枝汤发汗作用“不及”，故建议使用发汗作用更大的方法，如“先刺风池、风府，却与桂枝汤”或桂枝二麻黄一汤；而服麻黄汤后不解，属于发汗作用“太过”而多有气阴损伤而不宜峻汗，《伤寒论》一般用桂枝汤处理这种情况，因为桂枝汤的发汗作用比麻黄汤要缓和。正是通过论述轻重不同的方剂应用与比较，纠正诊治过程的错误，这些中医临床经典着作为学习者提高间接临床经验提供了很好的范本与事例。

　　认知心理学研究表明，尽管对抽象概率的加工通常不遵循贝叶斯定理，但是基于经验的行为却遵循了贝叶斯定理。例如，医者对基础比率和症状证据都很敏感，而且医者的临床经验越丰富，判断就越趋于遵循统计学理论。为此诊疗标准的制定一方面要以现代统计学为基础，保证标准的客观性、严谨性；另一方面也要适应医者的判断决策心理学，辅助医生积累临床经验。如怎样有意识避免选择性知觉可能带来的选择和判断上的误差；探讨医者重构式记忆的特点及其在此过程中所表现出来的偏差与形成原因，给出预防记忆偏差和改善记忆水平的建议；医者直觉在决策备选方案的创意开发过程中的作用，如何回避简捷化直觉可能造成的判断偏差，从而提升直觉创意质量等。

　　结语

　　总之，中医诊疗标准的制定也应该像现代经济学那样，推翻“完全理性医者”假设，将医者作为“不完全理性”的“动物人”来看待，引入判断与决策心理学，将临床诊治过程当作一个不完全理性的决策过程。只有这样，才能真正在保障中医治疗标准客观、科学的同时又能突出与遵守医者临床决策的心理特点与规律，保障、增强医者在诊疗中的主动性、创造性，辅助医者临床经验的培养，最终发挥中医学辨证论治优势、提高中医诊疗标准的实用性。

　　参 考 文 献
　　[1] 刘孟宇,王丽颖,周奇,等.Q方法在中医诊疗标准制定中的作用探讨.中华中医药杂志,2012,27(11):2792-2794
　　[2] 约翰·安德森.认知心理学及其启示.北京:人民邮电出版社,2012:320-328
　　[3] 戴霞,郭伟星.中医证候诊断标准规范化研究概况.中医杂志,2011,52(2):168-171
　　[4] 孟庆刚.中医学科学方法特征与沿革.北京:科学出版社,2011:82-84
　　[5] 项保华,李绪红.管理决策行为.上海:复旦大学出版社,2005:7
　　[6] 盖国忠,张志强,陈仁波,等.基于临床数据的中医诠释研讨.吉林中药,2011(2):115-116