伤寒论中阳明病蓄水、气郁等证的辨证治疗

　　在阳明病热证中，除了阳明邪热外，因阳明经的特点所致，尚有阳明血热证和阳明湿热证，另外还有蓄水证、气郁证、阳绝症、虚寒证等。

　　1 蓄水证

　　太阳蓄水证，是太阳经表寒邪，以经传的方式，随经入里，与水互结于太阳膀胱，导致膀胱气化失常，因其表邪未尽入里，而寒水已结，所以往往是表里同病，以蓄水为主。如果太阳病误下，邪气入里，可以出现众多变证，但因其表证的性质不同，误下后的辨证性质也就截然不同，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸; 病发于阴，而反下之，因作痞也”。如果是太阳感受热邪而成的表热证，误下后可以形成结胸，而太阳感受寒邪而成的表寒证，误下后可以形成痞证。第 244 条曰“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

　　本条叙述一开始是风寒表虚证，但因医者误下，所以形成了“但心下痞”的痞证。如果未经误下，病人的发热、恶寒、汗出等表证却消失，反而出现了口渴，“此转属阳明也”。从口渴、转属阳明的叙述来看，一般情况下，很容易被看作是阳明实热证，尽管有口渴，但从后续的转归来看，显然不是阳明实热证，而是阳明经表风寒邪气，过经入腑结于阳明胃，使阳明胃这个津液之腑不能正常游溢精气，寒水互结于胃，形成了阳明蓄水证。

　　虽然阳明蓄水在胃，但也影响到了整体的气津互化功能，出现津不化气和气不化津两种病理状态。

　　津不化气，正常的生理津液变成水湿，水湿从小便排出，小便数多者，大肠反而干燥，所以大便硬，因为并非是邪热伤津而形成的燥屎，所以“不更衣十日，无所苦也”。与阳明腑实燥屎内结的腹痛、潮热、谵语等截然不同。

　　气不化津，水湿不能形成生理需要的津液，脏腑组织器官缺乏津液的濡润，病人就会渴欲饮水，由于寒水互结于阳明胃，胃的游溢精气功能失常，对水的消化吸收功能减弱，所以即便是口渴，也不能大量饮水，只能是一点点的喝，以暂时解渴，但根本的还是要祛除胃中风寒邪气，恢复胃的游溢精气功能，所以原文中指出“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。

　　渴者，宜五苓散”。五苓散中桂枝可以发散风寒邪气，配白术、茯苓化气，配猪苓、泽泻行水，既散邪气，又助气化，且除蓄水，一方而标本、因果同治，是治疗蓄水的的对妙方。

　　太阳蓄水和阳明蓄水虽同为津液的代谢失常，但因其部位的不同，其表现也就不同。太阳蓄水是寒水互结于太阳之腑膀胱，直接影响到膀胱的气化，所以除了气不化津的口渴外，以小便不利为主要临床表现。而阳明蓄水因为寒水蓄结在胃，所以既可以出现小便数而大便硬的情况，尤以胃中水停，气不化津的口渴为主要表现。太阳病和阳明病都有蓄水和蓄血，但因其所连脏腑不同，所以其所蓄部位也就不同。

　　太阳蓄血在小肠，阳明蓄血在大肠; 太阳蓄水在膀胱，阳明蓄水在胃，尽管部位不同，其蓄血、蓄水的病机基本类同，所以太阳蓄血、蓄水与阳明的蓄血、蓄水的治疗用方相同。阳明蓄水的第 244 条言“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”与太阳蓄水的第 71 条言“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈; 若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”两条原文，有着诸多相似之处。

　　从病因而言，太阳蓄水是太阳经表的风寒邪气，随经入里，与足太阳之腑膀胱，寒水互结; 阳明蓄水是太阳表寒，过经而入足阳明之腑胃，寒气与饮邪互结与胃，两者皆为经传的结果。从病位、症状而言，两者皆有渴欲饮水，是水气内结，气不化津所致。所不同者，太阳蓄水证表邪未尽，故兼有发热、脉浮，水蓄膀胱故而小便不利; 阳明蓄水，病本在胃，与膀胱无碍，故可见小便数及因小便数而致的大便硬，从小便的利或数明确揭示了水蓄部位的不同。从治疗措施上看，尽管病因、病位和症状的不同，其病机都是寒水( 饮) 互结，机体的气津互化停滞、水液代谢功能失常，所以采用相同的治疗措施，即口渴较轻者，均采用少少与饮水的治标之法，但从根本上仍旧以能够化气、行水、生津的五苓散进行治疗。五苓散是以改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于凡是腔隙性停水，都具有明显疗效。

　　太阳蓄水与阳明蓄水，均属于寒水互结，气津互化失常，所以均以口渴为主要见症，但因其所蓄部位不同，就有了小便数与小便不利的明显区别。

　　2 气郁证

　　所谓气郁证，是指机体气机的郁滞，从而导致诸多症状的产生。气郁可以发生在任何一经或者脏腑，但因其各个经络和脏腑的生理特点不同，所以一些经络、脏腑容易出现气机郁滞，而另外一些经络、脏腑则不容易出现郁滞。凡是气机升降明显的脏腑经络，就容易出现郁滞，比如厥阴经、少阳经，肝、胆等经络、脏腑就极易发生气机郁滞的病变，脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，所以也容易发生气机失常的病变。阳明胃肠虚实更替，以降为顺，以通为用，若邪入阳明，气机郁滞，更替失常，升降无节，不仅阳明胃肠本身的功能失常，也可连带其他经络脏腑的气机不能调畅，这是人体统一整体的性质所决定的。

　　原文第 229 条言: “阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”和原文第 230 条言: “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。”就属于阳明气郁证。由于邪在阳明，日晡时阳明气盛，正邪交争，故而发潮热; 阳明气郁，气机不畅，所以有胸胁硬满; 阳明气机不畅，肠道虚实更替失常，上见呕吐，下见大便溏或不大便; 邪在阳明胃肠，气浊上行，所以舌上白苔厚腻。由于是阳明气郁，气机不畅，治疗以调畅气机为法，方用小柴胡汤，该方调升降、和阴阳、适寒热，可使气郁开解，气机条达，三焦通畅，津液敷布，胃肠和顺，周身汗出，阴阳调和，疾病即可痊愈。

　　这两条原文，提示了如下几个问题:

　　①潮热是阳明病的发热特征，但有潮热不一定就是腑实。只要邪居阳明，不管其是否形成腑实证，就极有可能出现潮热，这是阳明经的特点所决定的，所以阳明气郁证大便溏也仍旧有发潮热。

　　②不大便是阳明腑实证的常见症，但阳明气郁证也可出现不大便，这里的不大便并非腑实燥屎内结，而是气郁不畅，腑气不通，正由于气机的失常，胃肠虚实更替失节，所以既可出现大便溏，也可出现不大便。

　　③第 101 条说: “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”“胸胁硬满”属于柴胡证中的一个主要见症，阳明病见胸胁硬满，是阳明气郁，不必待其他症状具备，可用小柴胡汤，从而证明“但见一证便是”的“一证”应是小柴胡汤四大主症之一。

　　④提示小柴胡汤证与少阳病并非一对一的对等关系，而是包容关系，即少阳病的主要证候之一是小柴胡汤证，而小柴胡汤证可见于六经病的多个病群中，也可见于六经病以外的其他疾病中。这是方剂辨证的最初雏形，也是《伤寒论》记述“柴胡证”“桂枝证”的原意所在。

　　3 阳绝证

　　关于阳绝，在《伤寒论》中出现有 3 处，而这 3 处所表述的概念则不相同，绝有极，最，极端的意思，还有独特的，少有的，独有的意思。在《平脉法》提到“师曰: 寸脉下不至关，为阳绝; 尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期，期以月节克之也。”脉搏只在寸口的寸部出现，而关、尺两处不能察觉到脉动的一种脉象，称作阳绝，反之称为阴绝。成无己认为是这里的阳绝和阴绝是“阴阳偏绝”所致。根据阴阳平衡的理论，阴升阳降，阴阳平衡，若寸脉不至关，是阳独盛而不能降，不与阴相交; 尺脉不及关，是阴独盛而不升，不与阳相交。这里的阳绝、阴绝的“绝”是独有、独自的意思，同时也兼有极端的意思。

　　第 245 条言: “脉阳微而汗出少者，为自和也; 汗出多者，为太过; 阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”第 246 条言: “脉浮而芤，浮为阳，芤为阴; 浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”提到了“阳绝于里”和“其阳则绝”。脉阳微和阳脉实，是指太阳中风的脉浮缓和太阳伤寒的脉浮紧。无论是中风或者伤寒，其汗出都应“遍身漐漐微似有汗者益佳; 不可令如水流离，病必不除”。

　　所以汗出少的，为阴阳调和，汗出多的为太过。中风本自汗出，然此汗出与服药后的汗出不同，所以中风病人的自身汗出无论多少，能够达到自和的程度都比较困难，所以脉微汗出也应该理解为通过一定治疗措施后的汗出，汗出少的是阴阳自和，汗出多的为太过，不仅不能够祛除邪气，反而会伤及阴阳之气。阳脉实是指脉象浮紧，因此要用发汗的方法治疗，也应“漐漐微似有汗”，汗多的也属于太过。汗出太过，津液损伤即“亡津液”，阴阳失调，阳热独盛，大便硬而难解，所以称作“阳绝于里”。

　　脉浮而芤，脉浮为阳热亢盛，鼓动脉搏; 脉芤为阴血不足，脉管失于充盈。脉浮而芤是阳盛津亏，胃肠阳热独盛，所以原文说“胃气生热，其阳则绝。”

　　这两条原文虽然称作阳绝证，其实应该属于“太阳阳明证”的形成原因，即津伤热盛证，是由于太阳表证汗出过多，伤津生热，阳热独盛所致。而“阳绝”的意思是说由于阴津的不足而致阳热的亢盛，“绝”有极、最的意思。

　　4 虚寒证

　　阳明病虽以热证占主导地位，比如邪热证、实热证、血热证、湿热证，除此之外，还有蓄水证、气郁证、阳绝证。在诸多热证之外，阳明病也同样有虚寒证，后世有许多医家将阳明虚寒证归为太阴病，这种认识是不符合临床实际的。任何一经，任何一脏，任何一腑，由于各人的体质禀赋不同，所处环境不同，所病时间不同，因此就会有千差万别，所以尽管原文有“阳明之为病，胃家实是也”的说法，但也有阳明病虚寒证的特例。

　　第 243 条说“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”吃了东西就想呕吐，这是胃不受纳所致，原文说“属阳明也”，就是明确指出是阳明胃的病变，由于阳明胃家虚寒，胃气不能息息和降，反而时时上逆，所以就出现了食谷欲呕的症状，治疗用吴茱萸汤。吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣 4 味药物组成，吴茱萸味辛性热，具有降逆止呕，散寒止痛，助阳止泻的作用，常用于因胃寒而引起的呕吐吞酸等症。人参补气建中，生姜、大枣调和胃气，四味药物合用，可以建中暖胃，降逆止呕。

　　但若服用吴茱萸汤后，呕吐不仅没有停止，反而更加厉害的，说明不是因胃寒而引起的呕吐，是上焦有热所致。这里需要解决两个问题:

　　一是本条食谷欲呕为什么属于阳明胃家虚寒，为什么就不是阳明胃热呢?

　　陈修远的《医学三字经》中说: “呕吐哕，皆属胃”。呕、吐、哕三者都是胃气上逆所致，病机相同，但临床表现不同，一般来说有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。同是呕吐，又有时间的不同。《金匮要略》中提到: “趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”朝食暮吐、暮食朝吐，中间相隔大半天时间，正常情况下应该消化的差不多，并从胃传递到肠道了，反而吐出来，肯定是脾虚不能消化所致，张仲景将这种情况称作“胃反”，是脾家虚寒所致，胃能受纳而脾不运化，即原文所说的“脾伤则不磨”，而致“宿谷不化”。

　　而食已即吐的用大黄甘草汤治疗，应属热无疑，由于胃中有热，胃气不降而不能受纳，所以食已即吐。从时间上来判断，属于脾不运化的则朝食暮吐或者暮食朝吐; 属于胃不受纳的则食已即吐。

　　同是呕吐，又有即吐即呕和欲吐欲呕的不同。即吐即呕是事实上的呕吐，即会完成呕吐的动作。形成呕吐的事实;而欲吐欲呕是病人的一种感觉，它可能形成呕吐的事实，也可能根本不会发生呕吐，只是病人的一种意念。这从病机上去体会，前者应该是有气机上逆的结果且程度严重，而后者则是有气机上逆的趋势而上逆的程度比较轻微。

　　呕吐又有病性寒热的迥异，“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”的记载，说明呕吐属于热性的偏多。

　　可见同是呕吐，尚有临床表现的不同、发生时间的差异、病机轻重的区别，寒热病性的的迥异，因此治疗呕吐的方法也有所变化。

　　既然阳明胃寒和阳明胃热都可以导致气机上逆，那么如何区别是胃寒的呕吐还是胃热的呕吐呢? 条文中“食谷欲呕，属阳明也”，并未明确是胃寒或者胃热，我们也只是从后文所用方剂吴茱萸汤来推测该证属于胃寒的呕吐。临床上要区别是胃寒呕吐还是胃热呕吐并不难。一般而言，胃寒的呕吐，呕吐物气味不大，完谷不化，吐势较缓，病人口不渴，舌淡苔白腻，便溏溲清，脉象迟缓; 胃热的呕吐，呕吐物酸腐，吐势较猛，病人口渴，舌红苔黄，便干溲赤，脉象数大。如此通过其见症，即可以区别胃寒呕吐和胃热呕吐。

　　二是上焦与呕吐的关系。条文中说: “得汤反剧者，属上焦。”《伤寒论》关于三焦病的辨证，虽然着墨不多，但已见三焦辨证方法的雏形。如本条原文呕吐有上焦、中焦之辨。

　　《伤寒论》第 159 条言: “医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”是下利有中焦、下焦之辨。呕吐要辨病在中焦阳明胃，还是在上焦，那么上焦是如何引起呕吐的呢?

　　“得汤反剧者，属上焦”，历代医家的认识不一，但都并未揭示其真实内涵。《医宗金鉴》认为是太阳阳明合病，治疗应该用葛根加半夏汤。魏念庭则认为是中焦有寒而上焦有热，应该用吴茱萸汤加入苦寒泄热的药物。程郊倩认为是寒盛格阳，不能下达，可以再次使用吴茱萸汤治疗。陈修园的认识则更加玄虚，认为是寒去生热所致。以上诸种说法不仅没有道出原文的底蕴，有些则更有悖于原意。历版《伤寒论》教科书和《伤寒论译释》则一笔带过，只强调了临床辨证的重要性，并未真正解释“得汤反剧”的病理本质。

　　“属上焦”明确指出病属于上焦，“病机十九条”有“诸痿喘呕，皆属于上”的说法，说明呕吐除了中焦胃外，跟上焦也有一定的关系。《素问病机气宜保命集》中提出: “吐有三:气积寒也，皆从三焦论之。上焦在胃口，上通于天气，主纳而不出。中焦在中脘，上通天气，下通地气，主腐熟水谷。下焦在脐下，下通地气，主出而不纳。是故上焦吐者，皆从于气，气者天之阳也，其脉浮而洪，其证食已暴吐，渴欲饮水，大便燥结，气上冲而胸发痛，其治当降气和中。中焦吐者，皆从于积，有阴有阳，食与气相假为积而痛，其脉浮而弱，其证或先痛而后吐，或先吐而后痛，治法当以毒药去其积，槟榔木香行其气。下焦吐者。皆从于寒。地道也。其脉沉而迟。其证朝食暮吐。暮食朝吐。小便清利。大便秘而不通。治法当以毒药。通其闭塞。温其寒气。大便渐通。复以中焦药和之。不令大便秘结而自愈也。”可见三焦皆可导致呕吐，就像“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳虽属肺，但“聚于肺，关于胃”。“呕吐哕，皆属胃”，但仍旧有三焦吐之证，这充分显示了中医统一整体观和辨证论治两大理论核心。

　　所以《素问病机气宜保命集》之后的《普济方》《伤寒兼证析义》《脉因证治》《证治汇补》《丹溪手镜》等书，都介绍了三焦吐的病因病机和治法方药。《活法机要》将“上焦吐”的病名明确并固定下来。上焦吐，治疗从气着眼，以桔梗汤( 桔梗、半夏曲、陈皮、枳实、白茯苓、白术、厚朴) 调木香散( 木香、槟榔各等分) 降气和中，对于食已暴吐，渴欲饮水，大便燥结，气上冲而胸发痛，脉浮而洪者效果良好。

　　“得汤反剧者，属上焦”，其病属于“上焦吐”，意在说明:一者，阳明虽然可有寒证，但毕竟以多实多热为其生理特点，其发生寒证的机会极少，有时极似阳明胃的寒证，但实际上则是其他脏腑病变的影响所致; 二者，呕吐虽与胃气上逆密切相关，但有时并非胃家本身病变，是由其他原因导致的气机逆乱所致，比如过度的生气或者过度的悲伤都可以引其呕吐; 三者，上焦心肺郁而气逆，则胃气也可因而上逆，误以为是胃寒呕吐而用吴茱萸汤治疗，其属于以温热补益气郁，不仅郁不得散，反而气逆更甚，故而呕吐“得汤反剧”。

　　5 寒湿证

　　第 259 条说: “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”本条大多都将其归为足太阴脾的病变，其实阳明病湿热较多，但也可以出现寒湿，前面介绍过，阳明气化不从标本，而是从中见太阴湿气，如果阳明标本之气皆不足，不能燥化中气之寒湿，使寒湿过盛，则一样可以发生阳明寒湿证。

　　寒湿内停，郁阻肝胆，疏泄失常，则见身黄、目黄、小便黄，但因其是寒湿所致，所以身黄黄色晦暗如烟熏，或者如熏黄( 雄黄中质次颜色灰暗者) 之色，与阳明湿热发黄的黄色明亮如橘子色不同，所以阳明寒湿发黄被称作“阴黄”，阳明湿热发黄被称作“阳黄”。

　　阳黄是湿热内蕴，所以治疗以清热利湿为法，但需区分偏表偏里、湿重热重的差异; 阴黄是寒湿内停，所以治疗时以祛寒燥湿为法，以理中汤、四逆汤配合五苓散、茯苓甘草汤、茯苓桂枝白术甘草汤等进行治疗，切记不能使用攻下的方法，所以原文说“以为不可下也，于寒湿中求之”。

　　附原文:

　　218． 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难; 表虚里实，久则谵语。

　　229． 阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。

　　230． 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。

　　243． 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

　　244． 太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

　　245． 脉阳微而汗出少者，为自和也; 汗出多者，为太过;阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

　　246． 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴; 浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

　　258． 若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

　　259． 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。