正常脉象及不同类型心律失常的脉象表现

　　心律失常（cardiac arrhythmia）是指心电活动的病理现象，心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，可表现为心动过速、过缓、心律不齐或异位心律。心律失常在临床多见心中动悸不宁，自觉心中跳动，惊慌不安、呈陈发性或持续不止，伴有眩晕、胸闷、心烦易激动、气短乏力，甚者胸痛、喘促肢冷、汗出、晕厥、黑蒙、呼吸困难等症状，属于中医学“心悸”范畴。心悸包括惊悸与怔忡，二者相关，多云“悸久怔忡”.《类经》中有“心中澹澹大动，……病本于心”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬，……若饥状”等记载，形象描述了本病的基本特征。

　　中医学中无心律失常病名，有关本病的脉证早有记载。脉象的异常是心律失常的重要表现。最早在《素问·三部九候论》中就有“参伍不调者病”、“中部乍疏乍数者死，其脉代而钩者，病在络脉”.在《灵枢·口问篇》中有“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”.《类经·厥逆篇》曰：“厥者，逆也。

　　气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥…轻则渐苏，重则即死，最为危候。”这些记载与心脏传导失常、心输出量减少，以致脑供血不足而引起眩晕，甚至因脑组织缺血缺氧、功能紊乱而致突然昏厥等症状，是相一致的。

　　张仲景《伤寒论·太阳病篇》曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”所谓“脉结代，心动悸”,正是心律失常病人常见的临床表现之一。现就正常脉象及不同类型心律失常的脉象表现分述如下。

　　1 平脉
　　
　　《素向·平人气象论》云“人一呼脉再动，一吸亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人。平人者，不病也”,提供了正常脉率及其与呼吸的正常比例。《难经》“平”脉所指原仅限于脉率数，若在此基础上扩大其定义为“一息四至，每分钟60~80次，不浮不沉，不大不小，节律比较均匀，深吸气时可稍加速，运动时脉率加快。”作为正常脉象的特征，并命名为“平脉”,用于临床纪录，似较确切。

　　关于脉率的正常变异，《脉经》云“诊脉当视其人大小长短及性气缓急、脉之迟速大小长短，皆如其形性者则吉”,强调脉象存在个体差异；又云“小儿四、五岁脉呼吸八至”,说明幼儿脉率高于成人。《千金方》记载“吸而脉至多，呼而脉至少”,描述了呼吸对心率的影响。

　　景岳云“持脉之道，须明常变，占人诊脉姿求需候五十动”.《脉经》“脉来五十投而不止者，五脏皆受气，即无病”.但我们建议一般触诊以1分钟为好，因心率增快者计数50次，时间嫌短，且若着重计数，可能分散脉搏规律的注意力。心房扑动呈4∶1房室传导亦可表现为平脉，需延长诊脉时间，或借助心电图方可鉴别。

　　2 快速性心律失常的脉象
　　
　　2.1 节律匀齐的快速性心律失常的脉象---“数”、“疾”:分述如下。

　　2.1.1数脉：“数”,一呼一吸约6次或每分钟96~120次，节律一般是匀齐的。“数”的脉是逐渐加快和逐渐平复的。“数”脉相当于窦性心率过速，是最常见的心律失常，见于体力活动、发热、心功能不全，甲状腺机能亢进、饮酒或应用拟交感神经药或抗迷走神经药如肾上腺素、异丙基肾上腺素或阿托品等。

　　2.1.2疾脉：“疾”,脉率120次/分钟以上，节律匀齐。

　　滑寿云“疾，盛也，快于数为疾，呼吸之间脉七、八至，热极之盛也。”疾脉见于显著的窦性心率过速（如高热、感染、运动、甲状腺功能亢进）或室上性心率过速、心房扑动（如呈恒定2:1房室传导）。清·李延显在《脉诀汇辨》中云“渐进渐疾，旦夕殒灭”,明确指出心率越快，预后越差。

　　2.2 节律不齐的快速性心律失常的脉象---“促”、“代”、“雀啄”2.2.1促脉：“促”,脉率快中有不规则间歇，即“来/去数，时一止复来”.“促”见于窦性心率过速伴期前收缩或其他心率较快时出现早搏、某些心房扑动和颤动，或为室上性心动过速伴有Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。“阳盛则促”,故多见于发热、甲亢或心衰。

　　2.2.2代脉：“代”,脉率较快、有规则间歇、休止时间较长。《脉经》“代脉来数中止，不能自还，因而复动”;李中梓云“结促之止、一止即来；代脉之止，良久方至。”精确地描述了期前收缩后代偿间歇完全的特征，并将其与不全的代偿间歇区别开来，并指出“止有常数”,代脉见于规则发生的室性或交界期前收缩（二联律、三或四联律）、Ⅱ度房室或窦房传导阻滞。

　　2.2.3雀啄脉：“雀啄”,《素问》“死脾脉来，锐坚如鸟之喙……”;《难经》“来如雀之啄”,皆将其与“屋漏”并列为死脉。危亦林描述“雀啄”为“连连凑指，忽然顿无，如雀啄食之状”;李才延谓“雀啄连来三五啄”,比拟极为生动。“雀啄”为十怪脉之一，是快室率心房颤动的典型脉象，尤其是动脉硬化患者；此外，亦见于频发的室性早搏、短程阵发性心动过速及临终患者的紊乱心律等。

　　2.3  脉率正常而节律不齐的心律失常的脉 象---“结”:结脉，“结”,脉率正常，有不规则间歇，即“结脉往来缓，时一止复来。”见于各型期前收缩（房性、交界性或室性）、逸搏、偶发窦性停搏或Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞以及室内传导阻滞、多数期前收缩。上述期前收缩往往先有一次提前发生的早搏，以后才“一止”,听诊心律更为明显，但脉学著作未曾明确描述。惟在期前收缩发生甚早时，因左室充盈不足，则脉搏过小，无法触知，亦似长时间间歇。

　　3 缓慢性心律失常的脉象---“缓”、“迟”、“屋漏”
　　
　　缓慢性心律失常有记录的脉象多节律匀齐，有“缓”脉、“迟”脉和“屋漏”脉。慢而不齐之脉象记录较少，多合并有其他特征，可散见于心律失常的复合脉象。

　　3.1 缓脉：宋·朱肱在《活人书》“缓”脉注中提到“缓则为虚，……为伤风，惟脾得之，即是本形。”张景岳云：缓脉，其义有三，从容和缓，浮沉得中等，此平人之正脉；缓而滑者大多为实热“,故而认为”缓“可以主病，也可以是正常人的脉象表现。元·齐德元《外科精义》：”见长缓，百疾自瘳。“明·李挻《医学入门》：”缓为正复脉之本。“认为”缓“是疾病恢复期的表现。缓脉还可见于使用减慢心率的药物之后，如接受利血平、洋地黄类制剂，美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等β-受体阻滞剂类，异搏定、慢心率等药物可造成缓脉。

　　3.2 迟脉：”迟“,脉率低于正常，一息约3至（40~50次/分钟），比较匀齐。”迟“相当于窦性心率过缓，见于甲状腺机能减退、慢性高度营养不良、窦房结功能减退、Ⅱ度房室传导阻滞（如呈2:1房室传导）、Ⅲ度房室传导阻滞（心室起搏点在房室束分叉点以上）、房室交界区性心律及颅内压增高等。迟脉属于寒证、心阳不足或阴盛阳衰。浮迟表冷、沉迟里寒，老年人气血衰退，脉搏见迟，《脉经》所指”损“脉有一部分就指迟脉。

　　3.3屋漏脉：”屋漏“,脉率特别缓慢（低于36~40次/分钟），但较整齐。《素问》与《难经》首先描述”屋漏“,但汉晋至唐宋医籍罕有研究。”屋漏半日一滴落“,”良久一滴，溅起无力“,属于怪脉，屋漏见于完全性房室传导阻滞的室性自主心律，大抵起搏点越低，节律越慢，预后越差。此外，”屋漏“亦见于窦房结功能低下、交界逸搏心律或未下传的心房性期前收缩二联律等，亦可为临终前之脉象。

　　4 心律失常的复合脉象---”散“、”绌“、”涩“等
　　
　　4.1散脉：”散“,节律、大小、强弱均不规则，脉搏一般偏弱。”散“相当于心房颤动的脉搏表现，尤其是并发于二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎的心房颇动，因其排血量很小之故。《素问·平人气象论》”少阳脉至，乍数乍疏、乍短乍长“就是散脉最早的描述。仲景以后诸家描述散脉为”有表无里“或”无根“;大都提到”浮乱“、”至数不齐“或”来去不明“.

　　4.2 绌脉：绌脉为现代物理诊断学所补充，是指触诊桡动脉的脉搏数，少于同时听诊所得的心率数。短绌的脉搏数是由于心律不齐时，部分心搏间距太小，缺乏足够的舒张时间，左室充盈不足，排血量过少，此时听诊虽可闻及心音，但脉搏过小，难以触知，即造成短绌现象。绌脉最常见于心房颤动、联律间距不定的各型期前收缩、并行心律、反复心律等。心室率越快，短绌的脉搏愈多。绌脉与前述”散脉“或”雀啄“最有关系。

　　4.3涩脉：”涩“,”细而迟，往来难而散或一止复来“,是兼具细、慢和不齐的复合脉象。”釜沸“、”麻促“、”转豆“等怪脉皆有快而不齐等表现，与散脉或雀啄不易区分，实际上亦无细分的必要。

　　5 心律失常类型与脉象的关系
　　
　　祖国脉学对心律失常多有精辟论述，脉象至今仍有很大临床价值。但古代条件所限，言传心授，物理指标不够明确，见解体会易有出入，致一种心律失常可有多种脉象，如”促“、”散“、”雀啄“、”转豆“诸象可能并指快室率心房颤动，心房扑动亦可见”平“、”疾“等不同脉象；而”迟“、”代“、”屋漏“、”涩“诸脉象可能并指”病态窦房结综合征“.反之，一种脉象如”结“或”代“又各包括多种心律失常，且彼此间有重叠混杂之处，实际临证工作中需详加体会区分。