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正常脉象及不同类型心律失常的脉象表现

来源:学术堂 作者:韩老师
发布于:2015-06-02 共3246字

  心律失常(cardiac arrhythmia)是指心电活动的病理现象,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,可表现为心动过速、过缓、心律不齐或异位心律。心律失常在临床多见心中动悸不宁,自觉心中跳动,惊慌不安、呈陈发性或持续不止,伴有眩晕、胸闷、心烦易激动、气短乏力,甚者胸痛、喘促肢冷、汗出、晕厥、黑蒙、呼吸困难等症状,属于中医学“心悸”范畴。心悸包括惊悸与怔忡,二者相关,多云“悸久怔忡”.《类经》中有“心中澹澹大动,……病本于心”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬,……若饥状”等记载,形象描述了本病的基本特征。

  中医学中无心律失常病名,有关本病的脉证早有记载。脉象的异常是心律失常的重要表现。最早在《素问·三部九候论》中就有“参伍不调者病”、“中部乍疏乍数者死,其脉代而钩者,病在络脉”.在《灵枢·口问篇》中有“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”.《类经·厥逆篇》曰:“厥者,逆也。

  气逆则乱,故忽为眩仆脱绝,是名为厥…轻则渐苏,重则即死,最为危候。”这些记载与心脏传导失常、心输出量减少,以致脑供血不足而引起眩晕,甚至因脑组织缺血缺氧、功能紊乱而致突然昏厥等症状,是相一致的。

  张仲景《伤寒论·太阳病篇》曰:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”所谓“脉结代,心动悸”,正是心律失常病人常见的临床表现之一。现就正常脉象及不同类型心律失常的脉象表现分述如下。

  1 平脉
  
  《素向·平人气象论》云“人一呼脉再动,一吸亦再动,呼吸定息,脉五动闰以太息,命曰平人。平人者,不病也”,提供了正常脉率及其与呼吸的正常比例。《难经》“平”脉所指原仅限于脉率数,若在此基础上扩大其定义为“一息四至,每分钟60~80次,不浮不沉,不大不小,节律比较均匀,深吸气时可稍加速,运动时脉率加快。”作为正常脉象的特征,并命名为“平脉”,用于临床纪录,似较确切。

  关于脉率的正常变异,《脉经》云“诊脉当视其人大小长短及性气缓急、脉之迟速大小长短,皆如其形性者则吉”,强调脉象存在个体差异;又云“小儿四、五岁脉呼吸八至”,说明幼儿脉率高于成人。《千金方》记载“吸而脉至多,呼而脉至少”,描述了呼吸对心率的影响。

  景岳云“持脉之道,须明常变,占人诊脉姿求需候五十动”.《脉经》“脉来五十投而不止者,五脏皆受气,即无病”.但我们建议一般触诊以1分钟为好,因心率增快者计数50次,时间嫌短,且若着重计数,可能分散脉搏规律的注意力。心房扑动呈4∶1房室传导亦可表现为平脉,需延长诊脉时间,或借助心电图方可鉴别。

  2 快速性心律失常的脉象
  
  2.1 节律匀齐的快速性心律失常的脉象---“数”、“疾”:分述如下。

  2.1.1数脉:“数”,一呼一吸约6次或每分钟96~120次,节律一般是匀齐的。“数”的脉是逐渐加快和逐渐平复的。“数”脉相当于窦性心率过速,是最常见的心律失常,见于体力活动、发热、心功能不全,甲状腺机能亢进、饮酒或应用拟交感神经药或抗迷走神经药如肾上腺素、异丙基肾上腺素或阿托品等。

  2.1.2疾脉:“疾”,脉率120次/分钟以上,节律匀齐。

  滑寿云“疾,盛也,快于数为疾,呼吸之间脉七、八至,热极之盛也。”疾脉见于显著的窦性心率过速(如高热、感染、运动、甲状腺功能亢进)或室上性心率过速、心房扑动(如呈恒定2:1房室传导)。清·李延显在《脉诀汇辨》中云“渐进渐疾,旦夕殒灭”,明确指出心率越快,预后越差。

  2.2 节律不齐的快速性心律失常的脉象---“促”、“代”、“雀啄”2.2.1促脉:“促”,脉率快中有不规则间歇,即“来/去数,时一止复来”.“促”见于窦性心率过速伴期前收缩或其他心率较快时出现早搏、某些心房扑动和颤动,或为室上性心动过速伴有Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。“阳盛则促”,故多见于发热、甲亢或心衰。

  2.2.2代脉:“代”,脉率较快、有规则间歇、休止时间较长。《脉经》“代脉来数中止,不能自还,因而复动”;李中梓云“结促之止、一止即来;代脉之止,良久方至。”精确地描述了期前收缩后代偿间歇完全的特征,并将其与不全的代偿间歇区别开来,并指出“止有常数”,代脉见于规则发生的室性或交界期前收缩(二联律、三或四联律)、Ⅱ度房室或窦房传导阻滞。

  2.2.3雀啄脉:“雀啄”,《素问》“死脾脉来,锐坚如鸟之喙……”;《难经》“来如雀之啄”,皆将其与“屋漏”并列为死脉。危亦林描述“雀啄”为“连连凑指,忽然顿无,如雀啄食之状”;李才延谓“雀啄连来三五啄”,比拟极为生动。“雀啄”为十怪脉之一,是快室率心房颤动的典型脉象,尤其是动脉硬化患者;此外,亦见于频发的室性早搏、短程阵发性心动过速及临终患者的紊乱心律等。

  2.3  脉率正常而节律不齐的心律失常的脉 象---“结”:结脉,“结”,脉率正常,有不规则间歇,即“结脉往来缓,时一止复来。”见于各型期前收缩(房性、交界性或室性)、逸搏、偶发窦性停搏或Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞以及室内传导阻滞、多数期前收缩。上述期前收缩往往先有一次提前发生的早搏,以后才“一止”,听诊心律更为明显,但脉学著作未曾明确描述。惟在期前收缩发生甚早时,因左室充盈不足,则脉搏过小,无法触知,亦似长时间间歇。

  3 缓慢性心律失常的脉象---“缓”、“迟”、“屋漏”
  
  缓慢性心律失常有记录的脉象多节律匀齐,有“缓”脉、“迟”脉和“屋漏”脉。慢而不齐之脉象记录较少,多合并有其他特征,可散见于心律失常的复合脉象。

  3.1 缓脉:宋·朱肱在《活人书》“缓”脉注中提到“缓则为虚,……为伤风,惟脾得之,即是本形。”张景岳云:缓脉,其义有三,从容和缓,浮沉得中等,此平人之正脉;缓而滑者大多为实热“,故而认为”缓“可以主病,也可以是正常人的脉象表现。元·齐德元《外科精义》:”见长缓,百疾自瘳。“明·李挻《医学入门》:”缓为正复脉之本。“认为”缓“是疾病恢复期的表现。缓脉还可见于使用减慢心率的药物之后,如接受利血平、洋地黄类制剂,美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等β-受体阻滞剂类,异搏定、慢心率等药物可造成缓脉。

  3.2 迟脉:”迟“,脉率低于正常,一息约3至(40~50次/分钟),比较匀齐。”迟“相当于窦性心率过缓,见于甲状腺机能减退、慢性高度营养不良、窦房结功能减退、Ⅱ度房室传导阻滞(如呈2:1房室传导)、Ⅲ度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉点以上)、房室交界区性心律及颅内压增高等。迟脉属于寒证、心阳不足或阴盛阳衰。浮迟表冷、沉迟里寒,老年人气血衰退,脉搏见迟,《脉经》所指”损“脉有一部分就指迟脉。

  3.3屋漏脉:”屋漏“,脉率特别缓慢(低于36~40次/分钟),但较整齐。《素问》与《难经》首先描述”屋漏“,但汉晋至唐宋医籍罕有研究。”屋漏半日一滴落“,”良久一滴,溅起无力“,属于怪脉,屋漏见于完全性房室传导阻滞的室性自主心律,大抵起搏点越低,节律越慢,预后越差。此外,”屋漏“亦见于窦房结功能低下、交界逸搏心律或未下传的心房性期前收缩二联律等,亦可为临终前之脉象。

  4 心律失常的复合脉象---”散“、”绌“、”涩“等
  
  4.1散脉:”散“,节律、大小、强弱均不规则,脉搏一般偏弱。”散“相当于心房颤动的脉搏表现,尤其是并发于二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎的心房颇动,因其排血量很小之故。《素问·平人气象论》”少阳脉至,乍数乍疏、乍短乍长“就是散脉最早的描述。仲景以后诸家描述散脉为”有表无里“或”无根“;大都提到”浮乱“、”至数不齐“或”来去不明“.

  4.2 绌脉:绌脉为现代物理诊断学所补充,是指触诊桡动脉的脉搏数,少于同时听诊所得的心率数。短绌的脉搏数是由于心律不齐时,部分心搏间距太小,缺乏足够的舒张时间,左室充盈不足,排血量过少,此时听诊虽可闻及心音,但脉搏过小,难以触知,即造成短绌现象。绌脉最常见于心房颤动、联律间距不定的各型期前收缩、并行心律、反复心律等。心室率越快,短绌的脉搏愈多。绌脉与前述”散脉“或”雀啄“最有关系。

  4.3涩脉:”涩“,”细而迟,往来难而散或一止复来“,是兼具细、慢和不齐的复合脉象。”釜沸“、”麻促“、”转豆“等怪脉皆有快而不齐等表现,与散脉或雀啄不易区分,实际上亦无细分的必要。

  5 心律失常类型与脉象的关系
  
  祖国脉学对心律失常多有精辟论述,脉象至今仍有很大临床价值。但古代条件所限,言传心授,物理指标不够明确,见解体会易有出入,致一种心律失常可有多种脉象,如”促“、”散“、”雀啄“、”转豆“诸象可能并指快室率心房颤动,心房扑动亦可见”平“、”疾“等不同脉象;而”迟“、”代“、”屋漏“、”涩“诸脉象可能并指”病态窦房结综合征“.反之,一种脉象如”结“或”代“又各包括多种心律失常,且彼此间有重叠混杂之处,实际临证工作中需详加体会区分。

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