关格实证和虚证的中医诊治综述

　　关格 , 病证名。①小便不通与呕吐不止并见的病证。小便不通名关 , 呕吐不止名格。《寿世保元》：“溺溲不通 , 非细故也 , 期朝不通 , 便令人呕 , 名曰关格”.系癃闭的严重阶段。

　　多由脾肾不足 , 水邪湿浊逗留 , 郁而化热上攻所致。宜用金匮肾气丸以补益肾气、温阳化水 , 左金丸和胃降浊 ;若久郁化热 , 症见腹胀便秘 , 烦躁唇干 , 口有尿味 , 舌苔厚浊者 , 宜通阳降浊 , 用大黄附子汤合黄连温胆汤等方加减 ;若阳明腑实偏重 , 可用大承气汤、黄龙汤等方。②指呕吐而渐见大小便不通者 （ 见《医醇賸义》）。症见喉下作梗 , 继而食入呕吐 ,渐见溲溺艰难， 大便下如羊粪。系噎膈的严重阶段。详噎膈条。③大便不通名内关 , 小便不通名外格 , 大小便都不通名关格（ 见《诸病源候论·大便病诸候》）。宜用大黄散 （《圣济总录》：黄连、桂枝、冬瓜子、滑石、朴硝 ）、黄芩汤等通利二便[1].

　　关格者 , 上为格 , 下为关。格者 , 格拒之意 , 即吐逆称格；关者 , 关闭之意 , 即二便不通称关。《类证治裁·关格》曰“:下不得出为关 , 二便俱闭也 , 上不得入为格 , 水浆吐逆也。下关上格 , 中焦气不升降 , 乃阴阳离绝之危候”[2].

　　根据各家之意 , 并结合现代临证 , 按其病因、病机和脏腑辨证 , 关格又分为实证和虚证。实证：上热下寒、痰瘀互结、火热郁闭 ;虚证 :心肾阴虚、脾肾阳虚。

　　1实证

　　1. 1上热下寒 临床表现：胃中灼热 , 食后剧痛 , 时呕欲吐 ,腹中痛 , 四肢不温 , 小便不利 , 苔中黄 , 舌质红 , 脉弦数[2].

　　治法方药 :清上热祛下寒 , 和解阴阳。用黄连汤 （ 黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。方解 :黄连清胃中之热；干姜、桂枝温肠中之寒；人参、甘草、大枣和胃安中；半夏镇逆止呕。诸味合之但得寒热平调 , 甘苦并施 , 以调阴阳而和解 , 胃灼痛 , 呕吐 , 腹中痛 , 上热下寒之关格证自愈 ）；资液救焚汤 （ 生地黄、麦门冬、党参、炙甘草、胡麻仁、阿胶、柏子仁、紫石英、五味子、寒水石、生犀汁、滑石、生姜汁。

　　方解 :生地滋阴生津 ;麦冬清心润肺 , 养胃生津 ;党参甘温补气 ;炙甘草补中益气调和诸药 ;阿胶滋阴养血 ;胡麻仁滋阴液；柏子仁滋阴养血；五味子生津涩精；紫石英润肺下气；寒水石清热泻火；生犀汁凉血；滑石利水渗湿；生姜汁止呕 ）。

　　1. 2痰瘀互结 临床表现 :饥欲得食 , 但吞咽困难 , 甚则滴水不入 , 胸膈疼痛 , 口干咽燥 , 泛吐黏涎 , 大便坚硬如羊粪 , 形瘦体衰 , 肌肤枯燥 , 苔少质绛红 , 舌有瘀点 , 脉细涩或弦细[2].

　　治法方药：舒肝理气 , 和胃化痰。用启膈散 （ 沙参、茯苓、丹参、川贝母、砂仁壳、郁金、荷叶蒂、杵头糠。方解：郁金、砂仁壳开郁利气；沙参、川贝母、丹参润燥化痰；茯苓补脾；杵头糠疗噎膈 ;荷叶蒂行胃气 ） ;归桂化逆汤 （ 当归、肉桂、白芍、青皮、蒺藜、茯苓、郁金、木香、合欢花、牛膝、红枣、玫瑰花、降香。方解 :当归养血滋阴 ;白芍敛肝益阴 ;肉桂引火归元 ;青皮行气理气 ;茯苓补脾和中 ;郁金开郁散结 ;白蒺藜理疗降肝阳；合欢花理气解瘀；木香顺气；牛膝滋肝阴 ,并引经下行 ;玫瑰花疏肝解郁 ;红枣和胃 ;降香降气解瘀 ）。

　　1. 3火热郁闭 临床表现：腹痛胀满 , 硬痛拒按 , 躁扰不宁 ,大便燥结 , 溲黄不利或尿闭 , 重则神昏谵语 , 四末逆冷 , 热结旁流 , 下利清水臭秽 , 烦呕吐逆 , 苔黄而燥 , 重者黄垢 , 舌质红或绛红 , 脉弦滑或沉实。[2]

　　治法方药 :攻坚破结 , 荡涤实热积滞。用大承气汤 （ 大黄、厚朴、枳实、芒硝。方解 :大黄苦寒泄热通便 , 荡涤胃肠为主药 ;辅以芒硝咸寒泻热 , 软坚润燥 ;佐以枳实、厚朴消痞除满 , 行气散结。四味合之 , 以达峻下热结之功 ） ;硝菔通结汤 （ 净朴硝、鲜莱菔。方解：鲜莱菔理气；芒硝软坚泻热。

　　二味合之 , 功为理气消导 , 通里攻下 ）；黄龙汤 （ 大黄、枳实、芒消、党参、厚朴、当归、甘草、生姜、桔梗、大枣。方解：

　　大黄、芒硝、厚朴、积实为大承气 , 泻热通便 , 荡涤肠胃实热积滞；党参、当归补气养血以扶正。桔梗开肺气通肠胃；姜、枣和胃调中 ;甘草调和诸药 , 上诸味合之攻下扶正 ）。

　　2虚证

　　2. 1心肾阴虚 临床表现 :脉弦如革或洪大 , 有者大四倍以上 , 脉来骤起骤落 , 急促有力 , 肢体震颤 , 虚里、脐旁动悸 ,左胸压痛或绞痛 , 呼吸困难 , 失眠健忘 , 夜寐惊梦 , 两颧红赤如涂朱 , 头晕耳鸣 , 偶有咯血 , 苔少舌质红少津[2].

　　治法方药 :滋肾养心 , 峻补真阴。用左归丸 （ 熟地、鹿胶、枸杞子、山药、山茱萸肉、菟丝子、川牛膝、龟胶。方解：熟地滋肾填精 , 养心阴为主药 ;辅以山萸肉养阴涩精 ;山药补土固精 ;枸杞子补肾益精 ;牛膝补肝肾 , 壮筋骨 ;菟丝子补肾生精 ;鹿角胶温肾阳 ;龟板胶滋阴潜阳 , 益强精。诸药合之 , 滋养心肾之阴 ）；加味生脉散 （ 太子参、五味子、麦冬、杏仁、玉竹。方解 :太子参益气生津为主药 ;麦冬养阴生为辅药 ;五味子敛阴生津为佐使药。三药合之 , 有补、有清、有敛 , 具有益气生津之功；更加杏仁偏于滋润；玉竹滋阴生津 ,诸药合之甘润滋液 ）。

　　2. 2脾肾阳虚 临床表现 :溲尿滴沥不爽 , 重则癃闭 , 呕吐不进食 , 伴有面色晄白 , 神气怯弱 , 腰膝乏力 , 形寒肢冷 , 周身浮肿 , 咳喘上逆 , 苔白滑 , 脉沉细[2].

　　治法方药 :温阳益气 , 补肾通关。用济生肾气丸 （ 熟地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、附子、茯苓、泽泻、肉桂、牛膝、车前。方解：附子、桂枝温肾阳为主药；熟地滋肾填精；山茱萸益肝肾 ;山药补脾 ;茯苓淡渗脾湿 ;泽泻清泻肾水 ;丹皮清泄。熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮为六味地黄丸之方 , 为本方的辅佐药 , 更加上牛膝、车前子以行气利尿消肿。诸药全用 , 使阴阳协调 , 肾气充足 , 以通利小便 ,消水肿 ） ;真武汤 （ 白术、附子、生姜、芍药、茯苓。方解 :附子辛热 , 温壮肾中阳气 , 以逐在里之寒水 ;主水在肾 , 而制水又在脾 , 脾阳失运 , 故辅以白术之温运脾阳 , 补脾利水 ;附子与白术合用 , 以温壮脾肾祛水邪 , 增强温煦经脉之力以除湿 ;佐以茯苓之淡参 , 助白术健脾导水 ;生姜辛温 , 逐水祛寒 ;白芍酸寒为使 , 制约附子、生姜之辛燥 ）。

　　另外 , 关格还有以下两种含义 :①脉象。指人迎与寸口脉俱盛极 , 系阴阳决离的危象 （ 见《灵枢·终始》）。②病理名。指阴阳均偏盛， 不能相互营运的严重病理状态。《灵枢·脉度》：“阴气太盛 , 则阳气不能荣也 , 故曰关 ;阳气太盛 , 则阴气弗能荣也 , 故曰格 ;阴阳俱盛 , 不得相荣 , 故曰关格。关格者 ,不得尽期而死也”[1].

　　参 考 文 献

　　[1]《中医辞典》编辑委员会 . 简明中医辞典 . 北京 : 人民卫生出版社 , 1980:380.

　　[2] 冷方南 . 中医内科临床治疗学 . 上海 : 上海科学技术出版社 ,1987:258.