中医诊断学论文
近年中医对高血压颈动脉粥样硬化（ 颈动脉粥样硬化，Carotid Atherosclerosis,CAS） 的研究不断深入，但其辨治规律尚无统一认识，为探讨高血压 CAS 常见证候要素，采用专家调查法进行专家问卷调查研究，现将两轮调查结果报道如下。
1 研究方法
1. 1 文献回顾性研究
检索近 10 年 CNKI 收录的关于高血压、颈动脉粥样硬化中医方面的文献进行回顾性研究。检索条件是： （ 主题= 高血压 + 动脉粥样硬化） 并含（ 全文 = 中医药） ,学科领域 = 医药卫生科技，发表时间 =2002. 01. 01 -2012. 01. 01.共计 624 条文献，最终选用符合条件的期刊文献 72 篇，硕士博士毕业论文13 篇。按照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》对文献中证候术语、辨证分型的名称进行规范，对于上述标准中不涉及的症状名、证候名按照《中医诊断学》进行规范； 证素提取参考朱文峰教授主 持 的 国 家 重 点 基 础 研 究 发 展 （ 973 ） 计 划 项 目（ 2003CB517101） 提出的共性证素，将证型分解为基本要素，在证素提取过程中，对于有歧义之处，请课题组专家讨论处理。
1. 2 制定专家问卷调查表
在前期文献研究基础上，借鉴全国科学技术名词审定委员会关于中医药基本名词术语规范化研究成果并结合其他相关名词标准规范研究成果，编制《高血压颈动脉粥样硬化证候要素相关四诊信息专家调查问卷》。其备选条目来源于《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中药新药临床研究指导原则》、《中医诊断学》（ 新世纪教材） 、《中医症状鉴别诊断学》等书中描述的证候表现。文献研究中共收集病位证素 6 条，病性证素 16 条，备选四诊信息 116 条（ 其中病位证素 28 条，病性证素条目 88 条） ,按照统一格式，制订各个证候要素所涉及症状条目池的调查问卷，第一轮问卷中，首先对各条目进行筛查，即专家对条目进行“是”、“否”的判定，确定最终调查条目池； 第二轮调查中，对证素及相关条目进行重要性判定，各项被选指标的重要性均采用 5分法，“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”及“很重要”的赋值分别为 1、2、3、4 及 5 分。
1. 3 专家遴选
咨询专家为山东不同地区从事医疗工作专业人员： ①在三级甲等医院从事中医或中西医结合心脑血管病的临床一线医师； ②具有副主任医师及以上临床技术职称。
1. 4 统计分析
首轮调查统计各条目未通过频数及频率，完善条目池；第二轮进一步统计证素的未通过频数及频率，并对保留证素得分平均值、标准差、变异系数、累积百分比进行统计，筛选证素后，以相同方法对选定的证素所涉及的条目进行统计筛选。得分平均值可反映该条目对诊断该证素的重要性，标准差、变异系数反映专家对该条目重要性的意见分歧程度。其中变异系数是衡量样本资料中各观测值变异程度的重要统计量[1],是评价专家协调程度的有效指标。累积百分比[2]是指评定一个症状属于某个重要性等级的专家占专家总体比例的累加和，其数值越大，表明该症状在对应证候要素诊断中的地位越重要。
2 结果
2. 1 基本情况
调查前对专家进行详细说明，共发放调查问卷 32 份，于两周内回收，共回收 30 份，均合格。合格调查问卷中被调查者正高职称 11 人，占 36. 7%,副高职称 19 人，占63. 3% .专家分别来自山东省中医院，山东中医药大学，山东省千佛山医院，山东中医药大学第二附属医院，山东省立医院，山东大学齐鲁医院。
2. 2 第一轮调查结果
第一轮调查目的为完善证素条目池。对问卷调查的条目池信息进行频数、百分率统计，统计结果频率超过 30%的予以保留； 低于 30%的条目池信息，邀请临床专家、统计专家开展讨论，决定是否剔除，并进行相应的合并、删除、调整。根据本轮调查研究结合和课题专家组意见，删除未通过频率超过 30%的条目 19 项（ 痰： 咳嗽气喘； 血瘀： 局部出现青紫肿块、疼痛拒按； 腹内癜块、刺痛不移、拒按； 出血紫黯或成块； 偏瘫麻木； 火热： 发热、胸腹灼热； 阳亢： 形瘦盗汗、脉细数、少苔； 精亏： 形体瘦削、不孕不育； 湿： 食欲不振、脉濡； 寒证： 大便稀溏； 肝： 手足抽搐； 脾： 出血； 心： 精神失常； 胃： 便秘。） ,添加 29 项（ 痰证： 胸闷、眩晕； 瘀血证： 舌下脉络迂曲、肌肤甲错、面部晦黯或黑斑； 阴虚证： 形体消瘦、腰膝酸软； 气虚证： 舌边齿痕、诸症动则加重； 火热： 口苦、牙龈肿痛； 阳亢证： 脉弦数、头胀头痛； 气滞证： 情志不舒、头目胀痛； 精亏证： 腰膝酸软、健忘； 内风： 脉弦； 湿证： 头重如裹、面目肢体浮肿； 肝： 双目胀痛或干涩、脉弦； 肾： 面色黧黑；脾： 食少纳呆、体肥多痰； 心： 口舌生疮； 胃： 嗳腐吞酸、腹胀脘痞、牙龈肿痛。） ,删除 1 项（ 髓海不足） ,合并 1 项（ 删除髓海不足证素，合并于精亏证下） .
2. 3 第二轮调查结果
第二轮调查目的为确定证素及相关条目。对全部证素进行初步筛选，删除未通过率超过 20% 的证素： 胃（ 33%） 、精亏（ 20%） 、阳虚（ 23. 3%） 、血虚（ 20%） 、内风（ 20%） 、寒证（ 26. 7%） .剩余证素依据平均得分及变异系数进行筛选，见表 1,并以相同方法对选定的证素所涉及的条目进行筛选，见表 2.对通过率大于 20% 的证素进行进一步统计分析，以“重要、很重要”的累积百分比 > 60%,且变异系数 < 0. 35作为选取原则，删除气虚、心、湿证、气滞四个证素，选定肝、肾、脾、痰证、血瘀、阴虚、火热、阳亢八个证素。表 2 中，对选定的证素涉及的相关条目进行筛选，以“重要、很重要”的累积百分比 > 60%,且变异系数 < 0. 35作为选取原则，删除不符合的条目（ 痰： 咯痰量多； 阴虚： 形体消瘦； 火热： 口苦、牙龈肿痛； 肝： 月经不调或睾丸胀痛；肾： 面色黧黑） .
3 讨论
专家咨询问卷调查法能在相对较短的时间内集中收集专家的共识性意见，是建立证候要素诊断标准的重要方法。
其核心是通过几轮函询征求专家们的意见，以专家共识的形式，充分发挥了专家的集体效应，有效地消除了个别专家意见的局限性和片面性。通过这种方法得到的结果，既能反映现代中医的学术水平和临床辨证水平，也在一定程度上确保了研究的权威性、先进性和指导性[3].
本研究以前期文献、临床病例的回顾性研究等工作基础为支撑，为咨询专家提供较全面的信息平台，保证了调查问卷信息量的广泛性，但中医临床对证候的辨识在很大程度上取决于经验的累积，事实证明，专家经验可对普适性的辨证标准起到必要的补充作用，有时甚至可起到画龙点睛的作用。在本研究首轮调查中，多位专家在“阳亢”证素下补充了“脉弦数”一条，后经课题专家小组讨论，将原条目中“脉弦细”改为“脉弦数”.在血瘀证素的调查中发现，相关条目存在较大争议，原条目中有数条相关症状未通过率较高，且专家补充条目亦较多，经课题组讨论，决定对条目进行重新调整，增加“舌下脉络迂曲、肌肤甲错、面部晦黯或黑斑”,于第二轮调查中进一步调查验证。
回顾高血压 CAS 以往文献发现[4 -10],本病证候以本虚标实为特点，邪实可见痰、瘀、阳亢、火热，正虚主要为肝肾阴血不足或脾气虚。本研究初步确立了高血压 CAS 的八个常见证素，包括病位证素 3 个（ 肝、脾、肾） ,病性证素 5个（ 痰、瘀、阳亢、火热、阴虚） .分析可知，专家们的普遍认识亦符合上述证候的特点。从整体而言，病性证素中痰证的出现，与病位证素脾关系最密切； 瘀证素与病位证素中肝相关； 而阴虚、火热、阳亢病性证素则多涉肝、肾。由此，体现出本病虚在肝、脾、肾，以病位证素为主； 实则为痰、瘀、阳亢、火热，以病性证素为主。故本病可以通过病位确定正虚所在以及阴阳之偏颇，以病性定邪气性质。汲取专家经验，无疑对认识本病证候有重要意义。
规范化是学科走向科学的标志，但中医的辨证论治多具有主观性的特点，在规范化的道路上应避免盲目发展，以致丧失学科特色，这要求尊重专家的经验，寻求科学规范的载体与较主观的专家经验相结合的途径，将是可行且有效的方法。本研究基于专家问卷调查，将有助于实现高血压颈动脉粥样硬化中医辨证研究暨中医药疗效评价研究的规范化。
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