中医诊断学论文
2. 3 量表诊断阈值的确立。
2. 3. 1 资料与方法 以上述 3 家医院内科门诊原发性高血压病患者作为调查对象，共选取 200 例，按照辨证标准将调查对象分为肾阳虚证和非肾阳虚证两组，肾阳虚证共 87 例，非肾阳虚证113 例，其中男 77 例，女 123 例； 年龄 25 ~ 87 岁，平均年龄（ 56.76 ±15. 47） 岁。病程 1 ~ 44 年，平均病程（ 14. 94 ± 10. 20）年。本研究采用主客观综合赋权法，先利用德尔菲法确定主观权重系数，再利用因子分析确定客观权重系数，然后将两种赋权方法得出的某一指标的权数相乘，最后进行归一化处理，得到目标综合权数，继而利用受试者工作特征曲线确定最佳证候诊断阈值。
2. 3. 2 综合权重系数的整数化处理 在前期文献研究的工作基础上，参照德尔菲法，在上海、广州、江苏、山东四地选择三级甲等医院从事中医临床工作的副主任医师以上专家 33 名，采用函寄和电子邮件结合的方式，由专家根据其临床经验判断入选条目的重要性及要补充的条目，以认为某条目是该证辨证主要依据的专家人数除以总专家数的商值即满分比作为权重系数，并作归一化处理。见表 2.
利用因子分析法确定客观权重系数。对训练集 200 例样本进行探索性因子分析。采用主成分法提取公因子，并作方差最大旋转，特征根值 > 1 的共有3 个公因子。再结合公因子方差贡献度的大小，指标权重系数 = 因子载荷系数 × 方差贡献度。见表 3.
2. 3. 3 建立证候诊断模型 以 Y 代表原发性高血压肾阳虚证积分，Y =13 小便清长 +9 性欲淡漠 +7 月经改变/遗精滑精 +8 腰膝酸软 +4 头晕 +7 耳鸣 +3 自汗 +9 乏力 +15 形寒肢冷 + 2 神疲 +1 舌质淡红 +3 舌苔薄白 +7 脉细 +6 脉沉 +5 脉弱。
2. 3. 4 确定证候诊断阈值 采用受试者工作特征曲线（ ROC 曲线） 确定证候最佳诊断阈值。以证候积分 Y 为变量，绘制 ROC曲线。通过 ROC 曲线，根据最佳界点理论，确定原发性高血压病肾阳虚证的诊断界值为 267.5.
2. 3. 5 确定程度分级诊断标准 证候程度分级标准的确定本研究采用百分位数法，在证候最佳诊断阈值之上，实行轻、中、重证候分级。根据表 5,四分位数计算结果确定： 267. 5 证候积分 <313 者为肾阳虚证轻度，313 证候积分 405 者为中度，证候积分 >405 者为重度。
3 讨论。
高血压病肾阳虚证诊断量表的研制，是在前期研究的基础上，根据肾阳虚证的病位证素是肾，故形成阳虚、肾气虚、舌脉 3个维度，作为编制量表的基本框架。本研究结合中医理论，依据丰富的中医古今文献，基于临床病历调研，对量表条目完全实行自编，形成最初条目体系。此后，结合专家提出的意见及小范围预试后，多次逐条讨论、删改，最后形成高血压病肾阳虚证诊断量表。采用多种方法进行条目筛选，比如离散趋势法、区分度法等，各种方法互为补充，相得益彰，保证了高血压病肝阳上亢证诊断量表所含条目具有良好的敏感性、独立性、代表性、内部一致性和稳定性。
本研究从 5 个方面考查了量表的信度，即重测信度、分半信度、同质性信度等。分别从量表跨时间的稳定性、内部一致性评分标准的一致性等角度对量表进行了检验，并取得了良好的结果。量表的效度是从区分效度和结构效度两个方面进行考查。
结果显示，肾阳虚组与非肾阳虚证组相比，阳虚、肾气虚维度得分及总积分均有显着性差异，提示该量表区分效度良好。通过因子分析法考察量表的结构效度旋转因子模型结构与量表的条目设置完全吻合，该量表具有良好的结构效度。总之，以上信度及效度的考核结果证明，原发性高血压肾阳虚证诊断量符合量表制作的基本要求，且可靠、灵敏，能够较全面地反映原发性高血压肾阳虚证的证候特征。
证候宏观诊断标准的建立是证候研究中一项最具基础性的工作[5],指标赋权和确定诊断阈值是建立证候量化诊断标准过程中最关键的两个环节。利用阈值诊断可较好反映证候的复杂情况及辨证的灵活性。受试者工作特征曲线（ ROC 曲线） 用于二分类判别效果的分析与评价，又称为诊断特征曲线。根据 ROC曲线，结合各切点的灵敏度和特异度结果，得以确定阈值。统计数据显示，ROC 曲线下面积为 0. 992,说明证候积分的诊断价值很高。根据最佳界点理论，确定原发性高血压肾阳虚证的诊断界值为 267.5,该界点的诊断灵敏度为 91. 2%,特异度为 93. 9%.
随着疾病谱和医学模式的转变，定性与定量相结合的方法研究逐渐进入医学领域并日益受到重视并认可。目前，国际上公认的以科学测评软指标见长的各种医学量表为我们提供了标准化、规范化研究的工具。临床上很多专家学者也在进行着积极研究探索证候的量化客观化的工作[6 ~10].但是就目前情况而言，科学方法使用的局限是依旧是制约中医学发展的重大问题之一，如何结合不同的方法学，不同方法学结合的科学性依据以及不同方法学对相关因素的取舍仍需要我们进一步研究和完善[11].
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