中医诊断学论文
免疫性血小板减少症 （ Immune Thrombocytope-nia,ITP） ,既往又称特发性血小板减少性紫癜，是儿科最常见出血性疾病之一，发病率约 （ 4 ~5） /10 万[1].目前，现代医学对 ITP 研究较多，治疗主要采用糖皮质激素、免疫球蛋白、脾切除术及免疫抑制剂等治疗手段，但存在副作用大、价格昂贵等弊端。多年来中医治疗 ITP 进行了大量的探索和实践，取得了良好的临床疗效。但中医临床报道多为自拟方、个案报道或临床经验总结，无法保证疗效重现性。因此建立统一的辨证分型和疗效评定标准，设计合理有前瞻性的临床研究，成为治疗ITP 的发展趋势。本研究即是探讨 ITP 的中医临床路径，指导临床诊疗行为，降低住院总费用，减少平均住院天数，增加床位周转率，减少医疗资源的浪费。同时在发挥中医特色与优势的基础上，提高临床疗效，为患儿提供最佳的诊疗方案，实现"同病同治",为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本研究纳入成都中医药大学附属医院儿科住院患儿共 43 例为研究对象，其中男性 27 例，女性16 例，年龄 1 ~ 18 岁。从 2013 年 1 月 ~ 2014 年 12月期间 （ 路径实施后） 住院并新诊断为 ITP 的 23例患儿列为路径组，男性 14 例，女性 9 例，年龄1 岁 ~ 18 岁，均有皮肤出血点，血小板计数均小于100 × 109/ L,其中 6 例伴鼻衄，3 例伴牙龈出血，无颅内出血及内脏出血患儿。将从 2012 年 1 月 ~2014 年 12 月期间 （ 路径实施前） 住院并新诊断为ITP 的 20 例患儿列为非路径组，男性 13 例，女性7 例，年龄 1 ~ 18 岁，均有皮肤出血点，血小板计数均小于 100 ×109/ L,其中 5 例伴鼻衄，2 例伴牙龈出血，无颅内出血及内脏出血患儿。2 组患儿一般资料比较差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 诊断标准及病例纳入标准
1. 2. 1 诊断标准
符合 IWG （ International Working Group） 2009年发布的关于成人及儿童血小板减少性紫癜的共识[2]中新诊断 ITP: 外周血小板计数小于 100 ×109/ L; 有或无皮肤黏膜出血症状； 除外其他继发性血小板减少症； 确诊小于 3 个月。
1. 2. 2 中医辨证标准
参照 2002 年我国卫生部颁布的 《中药新药临床研究指导原则》[3]中特发性血小板减少性紫癜。符合血热妄行证、阴虚血热证，辨证依据： 主症：皮疹鲜红或紫暗，齿衄，鼻衄； 次症： 发热或五心烦热，溺赤便秘，头晕目眩，可伴见畏寒、发热、咽痛等外感症状，舌红苔黄或舌干红，脉滑数或细数。
1. 2. 3 病例纳入标准
符合上述诊断标准； 年龄 1 岁 ~ 18 岁； 确诊小于 3 月的初发或复发者； 监护人知情同意。
1. 2. 4 排除标准：⑴ 有凝血功能障碍和其他出血性疾病者； ⑵有结核、肝炎、心肌炎等其他慢性疾病者或肝肾功能损伤者； ⑶ ITP 伴肠穿孔、急性肾功能不全等重症病例； ⑷ 根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变者； ⑸ 已知对观察药物组成成分过敏者； ⑹ 正在参加其他药物的临床试验者。
1. 2. 5 退出路径标准
①违反合法性，即指病例选择违反了入组标准； ②依从性差，不能按医嘱做检查和坚持用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者； ③临床观察中患儿病情发生变异，不适合此路径观察。
1. 3 方法
采用回顾性分析比较 2 组患儿治疗后平均住院总费用、平均住院天数、中医证候疗效。
1. 4 统计学方法
采用 SPSS 17. 0 软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用 （ x珋 ± s） 表示，计量资料比较采用 t 检验，以 P <0. 05 为有统计学意义，P <0. 01 为有显着统计学意义。
2 疗效标准
参照 《中药新药临床指导原则》试行[3]. 将患儿的临床症状分为主症和次症，并按照症状的轻重程度划分为 4 级，分别计分为 0、2、4、6 分，其中 0 分表示无症状的患者。将患者的各项症状积分进行累加，得出临床疗效结果。
临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%.
显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%.
有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%.
无效： 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%.
注： 计算公式 （ 尼莫地平法） 为： [（ 治疗前积分-治疗后积分） ÷ 治疗前积分] ×100%.
3 结果
3. 1 2 组患儿平均住院总费用、平均住院天数比较
路径组平均住院总费用 （ 3030. 16 ± 412. 35）元，明显低于非路径组的 （ 3543. 24 ± 502. 25）元，2 组比较差异有统计学意义 （ P < 0. 01） （ 见表 1） .路径组患儿平均住院天数为 （ 10. 45 ±2. 38） d,非路径组为 （ 12. 11 ± 2. 88） d,2 组比较差异有统计学意义 （ P <0. 05） （ 见表 1） .
3. 2 2 组患儿治疗前后中医证候疗效比较
2 组患儿治疗前中医证候疗效比较，路径组总有效率为 95. 66%,非路径组总有效率为 90%,二者差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,但路径组总有效率高于非路径组 （ 见表 2） .
4 讨论
随着医学的发展、人民生活水平的提高、患者对于自身疾患认识增加，医疗需求也在不断增加。临床路径自上个世纪应运而生至今，在我国内地应用范围越来越广，证明了其自身优势。临床路径指针对某种特定疾病建立的标准化治疗模式与治疗程序。临床路径通过统一而规范的治疗方案及流程减少了因人为因素导致的医疗质量差异及医疗资源浪费，在保证医疗高质量的基础上，缩短住院天数，减少住院总费用，从而合理利用医疗资源[4-5].
对于新诊断 ITP 治疗，糖皮质激素被推荐为一线药物，但长期使用存在一定副作用，并且在撤药过程中可能出现病情反复，有研究表明中西医结合治疗 ITP 能显着改善出血症状，调节免疫功能，减少血小板抗体生成及血小板破坏，减少西药撤药过程中出现的不良反应，减轻经济负担。近期疗效较好，远期疗效也较令人满意.
新诊断 ITP 中医临床路径的实施将保证患儿住院期间接受的治疗项目规范化、程序化、个体化，减少医疗随意性，防止过度医疗的发生。本研究表明，2 组患儿治疗后病情均可得到有效控制。路径组患儿平均住院总费用明显低于非路径组，路径组平均住院天数少于非路径组，路径组在改善中医证候疗效上优于非路径组。本研究不足之处： 由于客观原因样本量不大，这在一定程度上可影响结论准确性。
上述资料显示，新诊断 ITP 通过实行中医临床路径临床效果明显优于传统治疗流程，具有可行性和使用价值。