保险公司的经营活动与诚信措施

　　与其他商业合同 (合同双方在信息透明的情况下签订的合同，双方权利义务对等) 相比，保险合同对合同双方的诚信要求更高，它遵循的是最高诚信原则。最高诚信原则是指: “保险合同当事人订立合同及在合同有效期间，应向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性的重要事实; 同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则受到损害的一方可以此为由，宣布合同无效或不履行合同约定的义务或责任，甚至还可以对因此受到的损害要求对方予以赔偿。”

　　最高诚信原则包括三方面内容: 告知、保证、放弃和禁止翻供。对于投保人来说，如实告知指在投保时的如实告知，保险期间将保险重要事项的改变通知保险人，配合保险人理赔和追偿; 对保险人来说，其最高诚信主要体现在履行其赔偿义务上。除了履行赔偿义务，保险人的诚信还体现在公平、合理地对待被保险人。保险人期望被保险人在保险交易中诚实，使其正确的评估风险，收取合适的保险费。如果被保险人隐瞒或误告重要事实，保险人有权取消保险合同，法律和保险合同对此都作了明确规定; 同样，被保险人信赖保险公司诚信地履行其承诺并提供良好的服务。

　　一、保险公司的诚信是保险性质本身所决定

　　(一) 保险是一种非等价交换，被保险人向保险人缴纳保险费，换来的是保险人有条件的承诺。对于如何兑现承诺，无统一衡量标准，这就要求保险人自觉公平地对待被保险人。

　　(二) 保险合同是单务合同 (国内理论界认为是双务合同，因为在整个保险期间，除了保险人要履行承诺外，被保险人还要履行其他义务，如防损义务，配合保险人追偿等) ，也就是说，一旦合同成立，只有保险人承担继续兑现合同承诺的责任 － 赔偿责任。

　　(三) 绝大多数保险合同由保险人制定，被保险人只能接受或拒绝，他们很难与保险人就合同条款讨价还价，这就需要保险合同是公平、合理的。

　　(四) 保险从业人员良莠不齐，大量的保险公司从业人员和保险代理人由于自身素质较低或缺乏职业道德，可能有意或无意地误导被保险人，使得被保险人对保险公司失去信任。

　　二、保险公司的经营活动与诚信措施

　　保险人的业务活动可分为以下三个环节: 展业、承保和理赔。以下分别就每个环节论述保险人在具体经营行为及如何做到诚信。

　　(一) 展业与诚信

　　1、提高展业人员的职业道德和基本素质

　　展业人员的职业道德和素质是保险诚信的基础之一。财产险保单销售与寿险一样，都要通过展业人员和代理人进行。如果销售人员的职业道德和素质都达不到要求，就会出现有意或无意的误导，或者诱导投保方不履行如实告知义务。有的销售人员对保险产品缺乏正确的理解，凭着自己的想象将产品介绍给投保人，自然容易出现偏颇; 有的销售人员不顾保险公司的利益和形象，为了多得佣金，夸大保险保障，对责任免除的说明避重就轻，或者作不正确的介绍，这些都是理赔纠纷的根源，最终损害保险人的形象。

　　2、按照法律规定对投保人解释条款内容

　　《保险法》规定: “订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容; 对于责任免除条款未向投保人说明的，责任免除条款不产生效力”。如上所述，保险合同专业性强、为保险人单方所制定，个人投保人对保单条款的理解有一定的局限性，有的甚至在对保险条款不了解的情况下，盲目跟从他人投保。为了保护消费者的利益，保险立法者做了如上规定。

　　3、提高保险条款的合理性和明确性

　　由于绝大多数保险条款由保险人制定，为了保护自己的利益，所制定的保险条款缺乏公平或不合理在所难免，“霸王条款”已成为其代名词。这类不合理条款主要表现在以下几类:

　　(1) 规定被保险人必须先向责任方索赔甚至起诉后再向保险人索赔，甚至规定保险人仅赔偿被保险人向责任方索赔后的差额。

　　(2) 投保人告知义务由法定被动告知变为主动告知。

　　(3) 指定车辆维修单位，排除投保人的选择权利。

　　(4) 保险残值 (包括损坏车辆) 一律折归被保险人。

　　(5) 未明确规定投保人索赔时必须提供的证明和材料。

　　(6) 被保险人未履行义务中的任意条款，保险人不承担赔偿责任。

　　(7) 保险费付清是保险合同生效的条件。

　　对这类条款的正确表述，保险协会制定了标准模板，保监会对其严格审核，在一定程度上杜绝或减少了保险公司在条款中滥用不合理约定的可能性。

　　4、关于未按照约定支付保险费，保险人不承担赔偿责任的问题

　　保险条款经常规定，如果被保险人未按约定缴纳保险费，保险人不承担赔偿责任，或按照已交保费和未交保费的比例承担赔偿责任。为了告诫被保险人，保险人甚至在保单特约栏目中进一步约定。在财产和责任保险中，实际事先支付保险费并不是合同生效的严格要求。如果保险费未支付，法庭将会认为被保险人违背了自己的承诺，但这并不等于其丧失保单项下的权利。假如被保险人未能在保单生效前支付保险费，但在保险期间，在缴纳保险费之前发生了损失，如果保险人以被保险人未缴纳保险费而拒绝赔偿，保险人不可能获得成功，法庭对此也不支持。

　　比较可行的做法是，如果被保险人未按照约定支付保险费，保险人可以解除保险合同，但在解除合同前发生的损失，保险人依然要赔偿。

　　5、避免被保险人超额投保

　　投保人超额投保是大量理赔纠纷的来源。超额投保的原因由两种，一种是投保人存在道德风险，希望发生损失时可以获得超过实际损失的赔偿; 二是展业人员明知超额投保，但为了多收保险费，而听之任之。根据保险法，保险金额不得超过保险价值; 超过保险价值的，超过的部分无效。保险人应当正确引导被保险人足额投保，而不是诱使其超额投保，而避免对被保险人造成损失。

　　6、承保前验险与诚信

　　保险公司的检验包括承保前验险，保险期间防损查验和发生损失后的损失查勘。许多风险隐患常常在验标过程中被发现，保险人通过批单促使被保险人采取防损措施，既有利于其避免损失又可以使其满足保险人的承保条件。如果经验险后发现存在被保险人可以立即消除的风险隐患，保险人可以在隐患消除后签发保险单，或者在签发保单的同时，书面要求被保险人立即予以整改。由于被保险人可能未意识到未整改带来的不利后果，保险人还必须对被保险人的整改效果进行跟踪。

　　(二) 承保与诚信

　　承保包括核保、出单、防损等环节，虽然不涉及保险人的诚信行为，但关系到保险人如何公平地对待被保险人。核保是保险经营中最重要的环节，保险人可以把理赔等其他工作委托他人处理，但绝对不会将核保工作授权他人。保险人的诚信行为贯穿了整个核保环节。

　　在核保过程中，保险人的公平行为包括以下几方面:

　　1、选择被保险人

　　保险人必须选择愿意承保的投保人。如果保险人未选择被保险人，就可能为投保人所逆选择。有些保险人选择承保标准风险，有些则选择承保特殊风险。通过对投保人的选择，保险人不但可以承保符合自己核保标准的优质客户，以保证经营稳定，也可以促使被保险人采取必要的措施减少损失，使自己成为保险人乐意承保的优质风险。

　　2、风险分类

　　对投保人进行分类是制定合理费率的前提，通过分类可以将预期损失频率和损失严重性都类似的风险标的归类在一起，使得保险人制定合理的费率，收取足够的保险费以赔偿损失、支付经营费用并获取利润。不管是财产险还是责任险，都必须对被保险人进行分类，不同的类别实行不同的差别费率，体现了保险人公平对待被保险人。

　　3、确定合适的承保条件

　　核保人有责任制定合适的承保条件，合理的承保条件能够帮助被保险人对自己的风险有更加明确的认识，并采取必要的防灾防损措施; 合理的承保条款也是保险人控制风险，减少损失的重要手段。

　　4、保险定价

　　核保的最终目的是为所选择的风险定价。核保人合理定价既关系到稳定经营，也是其公平对待投保人所必须做到的。定价时，核保人必须考虑以下原则:

　　(1) 合适

　　费率合适指的是向特定种类的被保险人所收取的保险费足够支付所有的损失和与承保相关的费用。制定合适的费率是很困难的，精算师无法保证某类或某一风险费率绝对合适，因为他们无法预见是否保险期间会发生损失、损失的严重程度、经济和法律环境的变化、通货膨胀会造成多大影响。

　　(2) 不存在不合理的歧视

　　费率的合理性指的是，每个被保险人应当为保险公司的赔款和费用支付其合理的保险费，不存在不合理的歧视。对单个风险来说，费率很难做到公平，对群体风险来说，保险人可以收集它们的损失和费用数据，并计算出该群体的平均额，以作为单个风险标的的基础费率，再根据该标的的实际风险状况用系数来调整，最后得出该标的的合理价格。

　　(3) 不能过多

　　不能过多指，收取的保费不能为保险公司带来过多的利润。监管部门对条款、费率的审批，以及市场竞争的作用，限制了保险公司制定过高的费率，收取过多的保险费。有些保险公司利用自己的专业知识和经验经营其他保险公司普遍不敢涉猎的险种，因此可以不受竞争的影响而保持较高的盈利。

　　5、核保过程中的内控措施

　　在核保过程中，保险人不但要实施内控，避免核保失误，还要从被保险人的角度着想，为被保险人提供合适的保障和合理的费率。

　　(1) 收集信息

　　核保人的第一项工作是收集尽可能多的信息，包括投保人的物质、道德和道义方面的风险信息。物质风险包括财产、人员、运作方面的风险; 道德风险包括不佳的财务状况、进行非法交易、不明原因的损失;道义风险指由于投了保，对安全不以为意，对保险人的防损建议置之不理、管理状况差等。

　　(2) 选择最佳的承保方案

　　除了接受或者拒绝投保申请之外，保险人还可以采取措施适当调整承保条件以满足保险人、代理人和投保人的需求。这些措施包括: 损失控制措施; 调整保额、费率; 修改保险条款; 使用再保险。选择承保方案要考虑控制风险，还要为投保人提供合适的保障。

　　(3) 决定承保

　　决定承保包括两个步骤: 一是将承保决定通知代理人或投保人。如果保险人接受投保但附加了控制风险的承保条件，核保人必须将理由告知代理人或投保人; 如果拒绝承保，核保人必须以明确和逻辑的理由通知代理人和投保人，以避免损害与他们的长期关系。二是缮制正确的单证。许多保险纠纷是因为保单和批单表述错误和不完善造成。

　　(4) 监控风险

　　承保后，保险人还必须注意被保险人的风险变化。对这种变化情况的了解，通常发生在保险人根据被保险人要求修改保险条件或发生损失或进行保费审计时。有时保险人建议被保险人采取某些防损措施，但保险人跟踪调查发现，这些建议并未得到采纳。保费审计报告可能披露存在比原来设想更大的风险、不可接受的运作、新的产品和财务问题等。

　　(三) 理赔与诚信

　　保险人理赔的基本目的是向被保险人履行保单中的承诺。保险公司是否诚信最终表现在被保险人发生损失时，能否按照保险合同的约定迅速、合理地理赔。

　　1、保险公司在理赔时的不诚信行为表现如下:

　　(1) 误告与保险责任相关的事实或错误解释保单条款;(2) 未能就保单项下的索赔及时答复及处理;(3) 未能根据所有获得的信息合理调查后就拒绝赔偿;(4) 未能在收到被保险人的损失证明文件后，在合理的时间内确认或拒绝保险责任;(5) 由于向被保险人建议赔偿的金额大大低于被保险人通过诉讼所得，迫使被保险人不得不起诉;(6) 试图以低于被保险人在保单项下可获得赔偿的金额进行理赔;(7) 向被保险人支付赔款，但未提供理赔通知书说明保险责任以及赔偿金额是如何计算的;(8) 在未通知被保险人或未得到被保险人同意的情况下，将投保书的内容修改，而且以修改后的投保书为依据理赔;(9) 在保险责任明确的情况下，拖延处理其中的部分索赔以影响另一部分索赔;(10) 在拒绝赔偿或折扣赔偿的情况下，未能提供保单约定或法律规定的合理的解释;(11) 未能直接理赔，而是要求被保险先向其他责任方索赔;(12) 在索赔有效期上对被保险人进行误导。

　　2、理赔与诚信

　　(1) 确定保险责任

　　理赔人员必须对保单条款十分熟悉，必须分析损失是否属于保险责任，是否保单责任免除或被保险人义务对保险责任进行限制。有时在被保险人义务条款中，规定被保险人必须在发生损失时立即通知保险人，必须与保险人配合调查、理赔和抗辩，这些义务是保险人承担保险责任的前提，不能利用这些条款约定来拒绝或减少被保险人的索赔。

　　(2) 调查保险责任

　　在收到索赔通知时，保险人必须充分、合理地调查，未经调查就拒赔是不诚信行为。如果保险人调查的目的是为了挫败索赔，把自己的利益置于被保险人之上，也是不诚信行为。责任保险调查是一项具有挑战性的工作，理赔人员必须检查损失地点、查阅文件、会见证人、检查产品和广告等。未经过详细调查而作出责任结论是一种不负责任的做法。

　　(3) 发生损失后被保险人未能配合保险人

　　发生损失后，如果被保险人未能配合保险人确定损失或理赔，保险人可以拒赔，但必须有以下前提:

　　A． 由保险人举证被保险人不配合的行为; B． 被保险人的行为严重地损害了保险人利益; C． 被保险人故意违反保单中 “配合”条款的规定; D． 保险人必须克尽勤勉之责，以获得被保险人的配合。

　　(4) 处理索赔纠纷

　　有时保险人与被保险人就财产损失属于保险责任达成了一致意见，但对损失金额产生分歧。通常这类分歧通过协商处理，但是有时行不通。这种情况下，可以由公估师评估损失金额。

　　(5) 理赔内控措施

　　保险公司应当保证合理的索赔得到迅速处理和足额赔偿，而不是一味地设法降低赔付率。有些保险公司在赔案中 “挤水分”，剔除不该赔偿的损失，也同时造成压赔案、扣减赔款，吝赔和惜赔甚至找理由不赔的现象屡屡发生，这些是消费者抱怨保险公司不诚信的主要原因。

　　杜绝或减少保险公司在理赔时的不诚信行为可以采取以下措施:

　　A． 加强理赔人员的职业道德和技能培训

　　保险公司对两核工作都十分重视，核保是为了控制风险，核赔是为了控制赔款，但要提高理赔服务质量必须加强理赔人员的职业道德和技能培训。

　　B． 制定和执行理赔管理规定或理赔程序

　　实际上，各家保险公司都制定了类似的规定，但是往往形同虚设。

　　比如建立车辆理赔现场查勘制度，但由于理赔人手不足，无法实现现场查勘，对事故情况不了解，必然在责任认定或损失程度上产生怀疑，赔偿就犹疑不决。

　　C． 保证理赔部门的费用

　　为了减少费用开支，保险公司往往压缩理赔人员或者限制使用公估人员。在未改变工作标准的情况下，这样做的结果是增加了理赔人员的工作负担，造成他们粗放理赔或者不按程序理赔，该查勘的不查勘，该调查的不调查，理赔质量差赔付率降不下来，客户怨声不绝。

　　D． 配备足够的有经验的理赔人员

　　如果理赔人员不够或者经验不足，赔案处理自然不可能迅速，在认定责任和确定损失金额上就会出现差错，就容易产生理赔纠纷。

　　E． 综合评估理赔工作质量

　　对理赔部门的考核不但要评估其赔付率、工作量、案均理赔费用，还要评估理赔投诉和诉讼情况。理赔投诉和诉讼案件多了，表明理赔服务质量存在问题。