OBI患者临床和肝组织病理学特点

　　血清 HBsAg 阳性是 HBV 现症感染的重要依据，HBsAg转阴及抗 -HBs 的出现一直被认为是 HBV 被清除和疾病临床痊愈的标志，但随着分子生物学技术的发展以及在 HBV感染检测中的应用，发现部分 HBV 感染者血清 HBsAg 阴性，但血清和 / 或肝组织 HBV DNA 仍持续存在、肝组织HBsAg 和 / 或 HBcAg 阳性，因而提出了隐匿性 HBV 感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）的概念。我们分析了 OBI 患者临床和肝组织病理学特点，现报告如下。

　　对象与方法

　　一、病例选择 1999 年至 2013 年间我中心住院及门诊诊治的慢性乙型肝炎（CHB）患者 36 例（男 20 例，女 16 例，平均年龄 32.3 岁）；肝硬化（LC）患者 29 例（男 20 例，女 9例，平均年龄 42.3 岁）和原发性肝癌（PLC）患者 22 例（男 13例，女 9 例，平均年龄 49.7 岁）。CHB 和 LC 诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）的标准，PLC 诊断依照国家卫生部 2011 年版原发性肝癌诊疗规范。OBI 诊断标准以血清HBsAg 阴性，但血清 HBV DNA 阳性，和 / 或肝组织 HBsAg和 / 或 HBcAg 阳性。对上述慢性肝病患者父亲和母亲进行血清 HBV M 检测，如父亲和 / 或母亲血清 HBsAg 阳性，即为有 HBV 感染家族史。所有患者甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及巨细胞病毒（CMV）、EB 病毒（EBV）等血清免疫学标志物及血清 HCV RNA 阴性，HBsAg 亦阴性。排除乙醇性、药物性、自身免疫性肝病。

　　二、肝炎病毒标志物检测 采用ELISA法检测血清HBV M（上海科华生物实业技术公司）；采用 FQ-PCR 法检测血清HBV DNA 定量（上海复星实业股份有限公司，LightCyclerTM全自动荧光定量 PCR 系统为瑞士 Roche 公司产品。检测灵敏度为 420copies/ml）。

　　三、肝穿刺活检 采用 Menghini 快速穿刺法，肝组织以10％福尔马林液固定，制成 5μm 切片，行 HE 和网状纤维染色。

　　四、肝组织 HBsAg 和 HBcAg 检测 采用 S-P 法（鼠抗-HBs、兔抗 -HBc 单克隆抗体及 S-P 试剂盒均为福州迈新生物技术开发公司产品）。

　　五、统计学方法 计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，P<0.05 为有显著性差异。

　　结 果

　　一、三组人群肝组织病毒抗原和血清 HBV DNA 检测情况。 见表 1。肝内病毒抗原检测仅在行肝穿刺活检的慢性乙型肝炎患者中进行。

　　二、三组人群血清 HBV M 检测情况。 见表 2。从表 2 可以看出，在 OBI 感染者，以血清抗 -HBc 阳性最常见。

　　三、临床表现为 OBI 的 CHB 患者肝组织病理学检查情况。 在 36 例患者，G1S14 例，G1S22 例，G2S26 例，G2S35例，G3S312 例，G4S3 1 例，G4S46 例。其中 G1、G2、G3和 G4构成比分别为 16.7%（6/36）、30.5%（11/36）、33.3%（12/36）和19.4%（7/36），S1、S2、S3和 S4构成比分别为 11.1%（4/36）、22.2%（8/36）、50%（18/36）和 16.7%（6/36）。炎症活动度≤G2与≥G3构成比分布差别不大，而纤维化程度≤S2与≥S3构成比分布差别大，即≥S3者高达 66.7%，提示大部分 OBI 感染者肝组织已存在严重的纤维化。

　　四、OBI 与 HBV 感染家族史的关系 在本组 87 例患者中有 HBV 感染家族史者 57 例（65.5%）。

　　五、血清 HBV DNA 与肝组织 HBV 抗原的关系 在 36例 CHB 患者中，血清 HBV DNA 阳性 28 例，后者肝组织HBsAg 和 / 或 HBcAg 阳性；8 例血清 HBV DNA 阴性患者肝组织 HBsAg 和 / 或 HBcAg 也阳性；4 例肝组织 HBsAg 和 / 或HBcAg 阴性患者血清 HBV DNA 阳性。

　　讨 论

　　1978 年 Hoofnagle JH 等首次报道了 1 例因输注HBsAg阴性 / 抗 -HBc 阳性血液引起受血者 HBV 感染后，对 OBI的问题就引起了国内外学者们的广泛关注，但真正对此开展深入研究还是近年来随着 PCR 技术的广泛应用才开始的。由于 OBI 难以用常规的方法检出，因而日益成为复杂的流行病学和临床问题。研究 OBI 的临床与组织病理学特点，有助于及早确定部分慢性肝病的病原，减少误诊误治，提高OBI 的临床治疗疗效，减少或延缓肝硬化和肝癌的发生，因而具有重要的社会意义。

　　最近，Shahmoradi S 等在 75 例母亲血清 HBsAg 阳性儿童，发现尽管接种了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，血清HBsAg 阴性，但仍有 21 例（28%）血清 HBV DNA 阳性，因而提出了 OBI 与母亲 HBsAg 阳性相关。本研究亦发现 87 例患者中有 HBV 感染家族史者高达 65.5% ，支持上述结论。

　　本研究还发现，OBI 最常见以血清抗 -HBc 阳性，包括抗-HBc、抗 -HBc/ 抗 -HBe、抗 -HBc/ 抗 -HBs/ 抗 -HBe 和抗-HBc/ 抗 -HBs 阳性等，尤其是单纯血清抗 -HBc 阳性者最多见。

　　目前，临床上对 OBI 的诊断仍主要以 PCR 技术检测血清 HBV DNA。我们过去研究曾表明，血清 HBV DNA 阳性率低于肝组织，本研究亦发现部分血清 HBV DNA 阴性者肝组织 HBsAg 和 / 或 HBcAg 阳性，因而对病原学不明的慢性肝病患者仅检测血清 HBV DNA 是不够的，最好能联合肝穿刺活检进行组织 HBV DNA 、HBsAg 和 / 或 HBcAg 检测，以减少漏诊。

　　OBI的肝病可进展至肝硬化和肝癌。临床上所谓隐匿性肝硬化和肝癌患者偶在体检时被发现就属于这种情况。Chemin 等研究了 50 例不明原因的慢性肝病患者，15 例（30%）存在 OBI,肝组织学显示 53%有严重的肝纤维化或肝硬化，在随访过程又有 2 例很快进展为肝硬化。

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