病理学论文
4.1.2肿瘤细胞经淋巴结转移。淋巴管能够把抗原呈递细胞从外周组织转运到淋巴结以及其他二级淋巴部位。在这个过程中，许多趋化因子促进了这些细胞的转运。例如，LECs能分泌趋化因子CCL21,通过作用于树突细胞表面的趋化因子受体CCR7促进树突细胞进入淋巴管。树突细胞一旦进入淋巴管，就可被转运到淋巴结以及其他二级淋巴部位。肿瘤细胞也可以通过表达某些趋化因子受体增加自身进入淋巴管并被转移的概率。临床数据显示，胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌细胞能表达CCR7,在 原 发 性 肿 瘤LECs分 泌 的 趋 化 因 子CCL21作用下，这些癌细胞可被转运到淋巴结以及其他二级淋巴部位。此外，肝癌、口腔鳞癌、乳腺癌等细胞表达CCR4与肿瘤淋巴结转移显着相关。
研究发现各种类型的肿瘤细胞表面均可自分泌CCR7受 体，与 肿 瘤 自 身 分 泌 的 配 体CCL19/CCL21可形成自身趋化作用[19].肿瘤细胞表面CCR7受体与肿瘤自身分泌的CCL19/CCL21或与免疫细胞（T细胞、LECs）分泌的CCL19/CCL21结合后，在淋巴液回流的作用下，趋化肿瘤细胞向淋巴结 方 向 移 动，此 过 程 受 到 许 多 生 长 因 子 如VEGF-C、D及受体VEGFR-3、bFGF和相关酶等的调控。见图2.
4.1.3肿瘤淋巴参数与患者预后如前所述，在各种原发性肿瘤内、外周可见淋巴管生成和淋巴管管腔扩大，这促进了肿瘤淋巴管转移，导致患者较短的无病生存期（disease-free survival,DFS）。此外，各种淋巴管生成因子和淋巴管内是否存在肿瘤细胞可作为判断肿瘤细胞是否转移到淋巴结和远处器官的非常有用的早期指标。例如，在黑色素瘤患者中，黑色素瘤内淋巴管生成与肿瘤细胞转移到远端组织相关，导致患者DFS显着缩短，VEGF-C的表达可以预测较短的DFS和总生存期（overallsurvival,OS），与肿瘤前哨淋巴结转移显着相关，可作为一个肿瘤淋巴管转移预后指标。在乳腺癌患者中，淋巴管密度与肿瘤淋巴结转移相关，DFS、OS显着缩短，VEGF-C的表达与肿瘤淋巴结转移及肿瘤细胞转移到远端组织相关。在大肠癌患者中，高密度淋巴管可预测疾病复发，并与肿瘤淋巴结转移及肿瘤细胞转移到远端组织相关，DFS、OS也显着缩短，VEGF-D的表达可作为预后DFS、OS的指标，而VEGF-C是大肠癌患者肿瘤淋巴结转移独立危险因素。在肺癌患者中，淋巴管密度与非小细胞肺癌分期及淋巴管浸润相关，可作为肺癌淋巴结转移的独立预测因素，而高密度淋巴管是一个很好的淋巴管浸润及转移指标，VEGF-C、VEG-FR-3的表达可作为T1期肺癌的独立预后因素，VEGF-C可作为非小细胞肺癌的预后因素[20].
4.1.4针对肿瘤淋巴管生成的药物研发与应用VEGF-C和VEGF-D均可与其受体VEGFR-3结合，通过活化VEGFR-3特异地刺激肿瘤淋巴内皮细胞增殖、迁移，促进淋巴管生成，从而增加肿瘤淋巴管转移，因此，阻断淋巴管生成是抑制肿瘤淋巴管转移的有效方法。抗肿瘤淋巴管生成治疗已在动物模型上成功开展，并取得了抑制肿瘤淋巴管转移的作用。常用的抗肿瘤淋巴管生成策略有：
1）阻断蛋白 水 解 激 活VEGF-C和VEGF-D;2）阻 断VEGF-C和VEGF-D与VEGFR-3结合；3）阻断VEGFR-3的激活；4）抑制其他生长因子发挥作用。目前，临床前研究和临床使用抗肿瘤淋巴管生成的药物有：
1）VGX-100,作用靶点是VEGF-C,VEGF-C单克隆抗体，处于临床Ⅰ期试验阶段；2）VD1与CVE199,作用靶点是VEGF-D,VEGF-D单克隆抗体，处于临床前实验阶段；3）VGX-300,作用靶点是VEGF-C或VEGF-D,含可溶性VEG-FR-3结构，处于临床前实验阶段；4）sVEGFR2,作用靶点是VEGF-C、VEGF-D或VEGF-A,含可溶性VEGFR-2结构，处于临床前实验阶段；5）hF4-3C5,作用靶点是VEGFR-3,VEGFR-3单克隆抗体，处于临床Ⅰ期试验阶段；6）索拉非尼、帕唑帕尼、舒尼替尼、阿西替尼，作用靶点是VEGFR-3,小分子蛋白激酶抑制剂，其中索拉非尼被批准用于肾细胞癌和肝癌的临床治疗，帕唑帕尼被批准用于肾细胞癌和软组织肉瘤的临床治疗，舒尼替尼被批准用于肾细胞癌、胃肠道间质瘤和胰腺神经内分泌肿瘤的临床治疗；7）Regorafenib、CEP-11981,作用靶点是VEGFR-3和TIE1,小分子蛋白激酶抑制剂，其中Regorafenib被批准用于转移性结直肠癌和胃肠道间质瘤，CEP-11981处于临床Ⅰ期试验阶段；7）AMG-386,作 用 靶 点 是ANGPT1和AN-GPT2,处于临床Ⅱ期试验阶段；8）Anti-NRPB,作用靶点是NRP2,NRP2单克隆抗体，处于临床前实验阶段；9）NSAIDs,作用靶点是COX2,被批准用作止痛剂和抗炎剂[20].
4.2淋巴水肿
淋巴管功能不全、淋巴管闭塞或阻塞可引起淋巴运输能力受损，导致淋巴水肿。根据发病机理，淋巴水肿分为初级（先天性）淋巴水肿和继发性（后天）淋巴水肿。先天性淋巴水肿是由淋巴管发育不全引起，有家族史，多表现下肢水肿。
VEGFR-3酪氨酸激酶优势区错义突变致使酪氨酸激酶失活，可引起人类患Milroy疾病。另外，Sox18基因突变与HLT综合征有关，FOXC2基因突变与淋巴水肿-双睫毛综合征（lymphedema-distichiasis syn-drome,LD）有关。
99%以上的淋巴水肿是继发性淋巴水肿。马来丝虫可引起淋巴管阻塞，导致淋巴水肿。在转移性肿瘤细胞扩散到淋巴结后，患者需进行根治性手术和放疗，这破坏了淋巴管网络，引起淋巴循环受损，导致淋巴水肿。此外，皮肤感染和淋巴管炎也可导致淋巴水肿。淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。急性期淋巴水肿治疗方法有：
1）体位引流；2）加压包扎；3）限制钠盐摄入和使用利尿剂；4））预防感染。慢性淋巴水肿治疗方法有：
1）烘绷疗法；2）手术治疗。
4.3肥胖
在小肠绒毛内毛细淋巴管能吸收疏水性营养物质，如甘油三酯、胆固醇及其他脂类分子，促进疏水性营养物质正常的吸收与代谢。杂合子Prox1基因突变实验显示，小鼠淋巴微循环异常，可导致淋巴液从破裂的淋巴管中泄漏出来，进而导致肥胖症的发生。此外，人体皮下和腹部靠近破裂淋巴管的脂肪细胞特别大，因而可以储存更多的脂肪[13].因此，淋巴管缺陷能够引起肥胖。
Brestoff等[21]在人类白色脂肪组织中鉴定出2型先天淋巴样细胞，并阐明了肥胖会引起人类和小鼠的白色脂肪组织中2型先天淋巴样细胞功能低下。2型先天淋巴样细胞能产生甲硫氨酸脑啡肽，这种肽能够直接作用于脂肪细胞使之产生更多的解耦联蛋白1,从而刺激白色脂肪细胞的米色化。因此，可以把2型先天淋巴样细胞作为治疗肥胖的靶点。
5小结与展望
随着基因小鼠模型、新的分子工具、高通量基因组、蛋白质组学等技术在淋巴管生成研究中的应用，显着提高了人们对于淋巴管生成分子机制、参与机体病理过程作用机制的认识以及治愈淋巴管生成相关疾病的概率。目前，淋巴管生成的研究依然存在许多问题需要解决。例如，LECs的生成过程中，关于调节Sox18、Prox1表达的分子机制研究相对较少；除SOX18-CoupTFII-PROX1驱动路径外，其他转录因素，如FOXC2、活化T细胞核因子1（NFATc1）和T-同源盒基因1（TBX1）对正在发育的淋巴管或LECs的作用机制有待进一步研究；目前 的 研 究 还 缺 乏 特 异 的 分 子 标 记 以 区 别LECs和前体LECs;肿瘤转移研究中尚不清楚淋巴管生成是肿瘤细胞经淋巴结转移所必需；肿瘤内、外周促进肿瘤细胞经淋巴结转移的分子机制还没有完全阐述清楚。加强以上问题的研究，能够促进人们发现和确定淋巴管生成相关疾病的治疗靶点并对现有的治疗策略做出有益的补充。（图略）
参考文献：
[1]Akhras V,Ramakrishnan R,Stanton A W,et al.Quantitativeimaging in vivo of functioning lymphatic vessels around hu-man melanoma and benign nevi[J].Microcirculation,2015Jun 11.doi:10.1111/micc.12216.[Epub ahead of print].
[2]Francois M,Harvey N L,Hogan B M.The transcriptionalcontrol of lymphatic vascular developme[J].Physiology（Be-thesda），2011,26（3）：146-155.
[3]Hogan B M,Black B L.Developmental biology:diversity inthe lymphatic vasculature[J].Nature,2015,522（7554）：37-38.
[4]Petrova T V,Tammela T,Petrova T V.Lymphangiogenesisin development and human disease[J].Nature,2005,438（7070）：946-953.