甲状腺恶性结节的超声危险因素探析

　　甲状腺结节性在临床上是常见的疾病，结节可呈单发或多发。有文献报道人群中甲状腺结节的患病率为20%~66%,其中恶性结节占5%~14%[1-2].随着医学检查诊断技术不断提高，超声影像检查对甲状腺的敏感性最高，由于其具有高分辨率、无创、廉价和便捷等优点，目前已成为甲状腺疾病术前检查的首选方法。由于甲状腺结节的病因尚未完全清楚，只有尽早通过检查发现和确诊，才能提高甲状腺疾病的治愈率。

　　本研究拟采用大样本分析甲状腺良恶性结节的超声特点，旨在探讨甲状腺恶性结节的超声危险因素，以期早期发现并鉴别甲状腺结节的良恶性，提高临床综合判断能力。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　选取本院2009年3月-2014年3月甲状腺结节患者共1226例，所有患者均在术前做过超声检查，术后再经病理证实。男性386例，女性840例。患者年龄17~83岁，平均年龄52.7岁。

　　1.2方法

　　对1226例甲状腺结节行彩色多普勒检查评估，观察记录的超声影像特征有：结节数目、前后径与横径的比值（AP/TR）、钙化类型、结节的性质、回声、边缘、结节内及周边血流信号。以术后病理为诊断金标准。

　　1.3统计学处理

　　应用SPSS17.0数据统计软件进行分析，对不同超声影像特征小组中的甲状腺结节恶性率分布行χ2检验。应用Logistic回归分析法对甲状腺恶性结节超声危险因素进行单因素和多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）。

　　2结果

　　2.1良恶性结节一般情况比较

　　1226例结节中，术前均行超声检查，术后再经病理证实。性别比与年龄在良性与恶性结节患者间差异无统计学意义，具有可比性。良性结节的平均直径为2.39cm（范围0.2~7.4cm），恶性结节直径明显小于良性结节（P<0.05,表1）。

　　2.2结节的病理组织学诊断结果

　　结节的病理组织学诊断显示858例为良性结节，最多为结节性甲状腺肿618例（72.0%）；368例恶性结节，其中最多为乳头状癌327例（89.5%），其次为滤泡型乳头状癌18例、髓样癌10例、未分化癌6例，滤泡状癌4例，恶性淋巴瘤2例，转移癌1例。

　　2.3结节的超声表现

　　637例结节超声结构为实性，503例结节为混合性，86例结节为囊性。601例结节为低回声，72例结节为等回声，77例结节为高回声，40例结节无回声，436例混合回声。882例结节边缘规整，344例边缘不规整。579例结节存在微小钙化。231例结节AP/TR≥1.按结节良恶性，对不同超声特征进行对比分析，恶性结节中单发结节、AP/TR≥1、低回声、微小钙化、边缘不规整、结节内少或富含血流信号等超声影像特点的发生率明显高于良性结节（P<0.01）。其中具有明显统计学意义的超声影像参数为边缘不规整（χ2=109.839,P<0.01）、低回声（χ2=176.500,P<0.01）、微小钙化（χ2=166.729,P<0.01）和AP/TR≥1（χ2=21.440,P<0.01）。而实性结节无统计学差异（χ2=1.185,P>0.05）（表2）。

　　2.4结节超声特点单因素分析

　　单因素分析后显示，当超声提示多发结节、囊实性结节、结节周边具有丰富血流信号时，恶性结节发生的风险明显降低，而当AP/TR≥1、低回声、微小钙化、边缘不规整、结节内少或富含血流信号时，恶性结节发生的风险明显升高（表3）。

　　2.5结节超声特点多因素分析

　　Logistic回归分析显示超声影像特征中，低回声（P=0.015,OR=7.659）、微小钙化（P=0.005,OR=7.514）具有强有力的预测性作用，实性（P=0.019,OR=6.115）具有较强的预测作用，AP/TR≥1（P=0.000,OR=1.885）、边缘不规整（P=0.000,OR=2.599）也是恶性结节的独立危险因素（表4）。

　　2.6结节超声特点敏感性和特异性分析
　　
　　本研究中，AP/TR≥1、实性、微小钙化、边缘不规整、低回声的敏感性分别为62.9%、87.9%、65.4%、51.4%、77.2%,特异性分别为84.1%、60.8%、62.1%、82.6%、64.5%.

　　3讨论

　　甲状腺结节是指在各种致病因素作用下甲状腺内出现单个或多个异常的组织团块。最新流行病学资料显示成年人中有4.1%~7.9%可扪及甲状腺结节，超声检出率高达67.1%.在全部甲状腺结节中恶性者占10%~15%[1-2].临床上一旦发现甲状腺结节，其性质应该得到全面的评估和早期诊断，以指导临床的有效治疗。良性病变可采取保守治疗或择期手术，而恶性癌变则需采取以手术为主的综合治疗方法。因此，正确诊断甲状腺结节的良恶性对于治疗和评估预后具有重要意义[3-4].本研究中，1226例手术切除的甲状腺结节，仅有30%患者的病理学结果为恶性，说明有不少的患者仍存在"过度医疗".甲状腺癌是一种十分常见的恶性肿瘤，手术作为一种有创治疗，很可能会损伤喉返神经、造成甲状旁腺功能减退等并发症，严重影响患者术后的生活质量。尽管甲状腺穿刺活检作为一种有效的术前鉴别诊断方法，但因其有创性限制了其在临床上的应用。目前，临床检查技术日新月异，甲状腺结节的诊断方法也有很多，如高分辨超声检查、穿刺活检、核素扫描以及其他影像学方法如CT、MRI等。超声由于具有高分辨率、无创、廉价和便捷等优点，目前已作为评估甲状腺结节性质的首选检查方法。

　　目前国内外研究表明彩色多普勒超声可从结节数目、边缘、钙化类型、结节的血流分布情况及血流动力学特征对结节的良恶性进行初步诊断[5-6].本研究引入以下的超声参数：结节的数目、前后径与横径比（AP/TR）、钙化模式、性质、回声、边缘、结节内及周边血流信号，其中低回声、微小钙化具有很强的预测作用，实性结节也具有较强的预测作用，AP/TR≥1、边缘不规整也可作为甲状腺恶性结节的独立危险因素，而多因素回归分析结节内及周边血流信号无统计学意义。姜珏等报道低回声是可靠的恶性征象[7-8].徐上妍等发现边缘不规整、微钙化是甲状腺恶性结节有效的预测因子，而低回声、AP/TR≥1是微小病变的独立危险因素[9-10].本研究中显示低回声敏感性为77.2%,特异性为64.5%,这与其他报道类似。恶性结节多呈浸润性生长，其后方信号衰减使结节的前后径变大，恶性结节周边的微小浸润也可使AP/TR增大[11].

　　在甲状腺超声图像中，结节内的钙化是一种常见的病理改变，有研究报道钙化对甲状腺恶性结节具有较高的鉴别作用，不同的钙化类型亦有不同的诊断意义[12].本研究中发现甲状腺恶性结节的钙化率58.4%,良性结节的钙化率仅有19.9%,可见恶性结节较良性结节更倾向于发生钙化，而其中只有微小点状钙化类型与甲状腺癌相关。微小钙化对甲状腺癌的敏感性为65.4%,特异性为62.1%.众多研究也发现微小钙化与甲状腺癌相关[13-14].国外研究发现实性结节的恶性风险高于囊性结节，在实性低回声结节中只有15.1%~26.5%为恶性病变[15].而本研究中实性结节的敏感性和特异性略高于同类报道，在实性结节中有32.6%为恶性病变。

　　尽管不同研究中有关甲状腺恶性结节的超声特征预测价值略有差别，但是总体上超声对于结节术前良恶性的判断仍具有重要意义。由于甲状腺结节的声像图复杂多变，不能以单一的指标简单做出判定，应对其超声中多个指标进行综合考虑，提高甲状腺良恶性结节诊断的准确性。

　　参考文献：
　　[1]杨琛，韩春，王立平，等。超声评价甲状腺结节恶性度分级的初步探讨〔J〕。中华肿瘤杂志，2013,35（10）：758-763.
　　[2]熊专，孙晖，万姗，等。不同性质甲状腺结节临床特征的分析〔J〕。华中科技大学学报（医学版），2014,43（4）：444-448.