美国继续医学教育制度的内容与评价

　　美国位于北美洲是联邦制国家，共有50个州和首都所在地华盛顿哥伦比亚特区，各州政府有相对独立的立法、执法和司法体系，在卫生和教育方面有权制定相应的政策法规，州政府承担本州卫生和教育筹资的主要责任，联邦政府只提供政策指导并对部分项目提供经费支持。因此，各州之间在卫生和教育通常有较大的差异。

　　与医学教育连续统一体的前两个阶段--本科医学教育（Undergraduate Medical Education,UME）和毕业后医学教育（Graduate MedicalEducation ,GME）相比较，继续医学教育是贯穿整个医生职业生涯，致力于改变知识、行为、思考，以及促使全体医生终身学习。二战后，随着科学技术的发展，在职医务人员要跟上医学科学的进步，就得不断学习新知识、新技术。因此，继续医学教育也应运而生。哈伦报告指出促进继续医学教育有组织发展的因素主要来自两方面：一是科学技术的发展，在职卫生人员必须把学习新知识新技术作为履行职业活动的一项义务；二是卫生主管部门或医学团体从制度上对卫生人员做出了必须定期接受继续医学教育的规定。

　　一、美国继续医学教育制度的特点
　　
　　近几十年，美国继续医学教育发展迅猛。医生的继续医学教育的学习内容和程度越来越多的被各种专业和立法机构以及行政机构所规定。因此，继续医学教育的目的已经从终身教育的职业责任到维持医师执照、专业资格和医院的声誉的一种手段。规定还限制了谁能提供继续医学教育、经费怎样使用、以及一个医生参加的继续医学教育课程是否达到合格的标准。美国继续医学教育制度分为自愿的和强制的，分别由专业组织、认证机构、以及州和地方政府的制定的。

　　（一）通过认证保证继续医学教育质量美国继续医学教育认证委员会（ACCME）对继续医学教育主办单位进行认证。美国继续医学教育认证委员会及其认可的州医学会和相应学会分别认证面向全国和州内开展继续医学教育的主办单位。美国继续医学教育认证委员会通过制定认证标准和指南，来引导和控制主办单位开展继续医学教育的过程，以保证继续医学教育的质量。对具体继续医学教育活动的评估和管理融合在对主办单位的认证过程中，主要通过审核其主办的继续医学教育活动，从继续医学教育活动计划的提出到实施的全过程是否符合标准要求、学员学习效果等都是用来认证主办单位的条件。通过提供自评报告、办公室面谈或远程面谈、现场调查等方式来核查开展的继续医学教育活动是否符合标准，一旦不符合标准，则不予认证。

　　这是保证继续医学教育质量的一个有效的管理制度。认证过程必须提供大量的准备材料，用以证明符合ACCME定义的规定要素。政府的规章制度在某种意义上说容易导致重视那些不能提高课程价值的枝端末节。然而，ACCME引导认证的继续医学教育主办单位在计划、执行和评估项目时采取合理的教学原理，从而保证了继续医学教育的质量。

　　（二）专业学会在继续医学教育中的重要作用美国继续医学教育发展的许多阶段，都体现了专业学会的行业重要作用。1931年美国泌尿学会提出成员必须参加继续医学教育活动的要求。美国医学会开展继续医学教育研究，并在研究基础上，采取了不少措施用以改进和促进继续医学教育。为了再注册目的，许多州的医学会、全国性医学专科学会以及全国性医学专业委员会对会员做出了要定期参加继续教育，并以此作为保持会员资格的规定。美国医学会采取了医师继续医学教育认可制度，以及相应的学分授予规定，要求医师每3年应取得的150学分。专科医师资格再认证业需要医生参加继续医学教育。

　　（三）医师执照再注册规定体现继续医学教育的强制性1971年，美国新墨西哥州第一个把参加继续医学教育作为医生再注册的条件。这使参加继续医学教育活动成为医生必须履行的义务。20世纪70年代以后，美国有22个州对医疗执业许可证开始设定有效期限，对于许可证的更新，规定执业者有接受职业培训（继续医学教育）的义务。此外，美国的医师执照不是终身有效的，要想继续获得行医执照，必须通过每隔10年的医师资格考试。到80年代末，陆续有22个州和波多黎各的卫生主管当局对医生为再注册目的制定了要求医师参加继续教育的法律，有21个州的医学会、13个全国性医学专科学会，以及22个全国性医学专科委员会对会员做出了要定期参加继续教育活动，并以此作为保持会员资格的规定。截至2009年，62个委员会再注册时要求完成继续医学教育学分，44个州委员会接受美国医学会医师参加继续医学教育认可制度作为符合再注册的条件，但对学分数要求不同，而且对特定领域，如病人安全、文化能力等方面的学分要求也不尽相同。

　　（四）明确继续医学教育中商业赞助的规定ACCME在1992年发布商业赞助标准，2004年进行了修订，20世纪80年代，制药公司开始资助继续医学教育活动。在整个20世纪90年代商业赞助和基金的金额快速增长，在2008年达到峰值14.85亿美元。

　　继续医学教育很容易受到商业赞助的影响，因此美国医学会伦理与司法事务委员会也不断促进州参议会，如果不能杜绝继续医学教育的商业支持，就该对它进行限制。美国医学会伦理与司法事务委员会2008年、2009年、2010年分别提交更新的立场，但每次都被退回要求进一步细化。没有商业赞助的继续医学教育活动已经成为主流。

　　2010年，绝大多数继续医学教育活动80%没有商业赞助，培训了大约80%的医生和非医生的卫生技术人员。有商业赞助的继续医学教育活动占20%,参加者占到二成。

　　（五）继续医学教育主办单位呈现多元化根据ACCM2010年度报告的统计，2010年ACCME认证的继续医学教育主办单位有694家，包括学术团体、出版社、医学院、医院、政府、军队、保险公司和培训学校等。这些主办单位共举办了81543项活动，教学总学时为660690小时，参加培训的医师有11433737人，非医生有7855897人。其中，讲授式课程共举办了36374项，占项目总数的44.6%,所占比重最大。

　　纵观1998-2010年的数据，1998年，ACCM认证的继续医学教育主办单位为632家，共举办了48092项。到2007年，认证的主办单位达到最高峰736家，举办113003项活动，之后逐年有所回落，2008年728家，2009年701家，直到2010年694家，项目数量也随之小幅回落，与这个趋势不同的是，医生和非医生参加人数却一直呈增长态势，医生参加人数从1998年的3662701人，2010年则达到11433737人，非医生参加人数也从1998年的1544664人飙升到2010年的7855897人，创历史新高。

　　美国医学院一直是继续医学教育活动的主要提供者，早在20世纪60年代初，医学院校提供的课程数曾占总数的55%,目前，虽然比重下降，但是医学院仍然积极参与CME,为CME发展做出自己应有的贡献。

　　据ACCME统计，被ACCME认证的医学院，1987年为121所，1998年为115所，2010年为123所。20多年来，虽然认证总数已经增长了近三分一，但认证的医学院数量一直比较稳定。据美国医学院学会的2010年不完全统计，继续医学教育医学院或教学性医院平均每年大约提供130个课程，有7500名医生和2000名非医生参加。平均每年提供定期会议和系列活动58项，吸引了13000人参加。

　　（六）继续医学教育对象和活动美国的继续医学教育对象主要指临床医生，其他的对象如护士、药师等参照医生的继续医学教育规定。继续医学教育活动主要针对医生开办，但也不排斥不是医生的对象。

　　美国继续医学教育主办单位积极开展形式多样的继续医学教育活动，同时大力开展研究，不断完善继续医学教育，使其更符合医生的实际需要。针对医生职业特点，开展了形式多样的继续教育活动，有课程、定期系列活动、网络直播活动、使用持久性资料的网络学习、其他持久性资料、期刊继续医学教育、试题编写、参加审议会、技能培训、网络检索和学习、杂志审稿等等。医生可以根据自身情况灵活选择。

　　由于学习呈现碎片化，由于手机、IPad等互联终端的普及，医生不再等有大段的空闲时间才开始学习，在病房、在门诊，遇见问题时，利用忙碌后片刻空闲，拿出手机或IPad查找资料，或者使用持久性资料的网络学习、其他持久性资料、期刊继续医学教育等形式的继续医学教育活动，完全可以实现不受时间和空间限制。尽管传统的教学模式仍然在继续医学教育活动中占主导地位，大多数学者认为非正式继续医学教育模式对医师专业知识和技能的影响不容忽视。对于大部分工作繁忙的医师来说，通过自我学习与研究、医疗报告会、科研讨论、同行交流以及越来越频繁的与制药公司及其员工接触来获得必要的信息已成为开展继续医学教育的便捷途径。

　　二、美国继续医学教育制度评析
　　
　　（一）政府介入少在美国，从卫生制度和医学教育制度的历史发展脉络看，都呈现政府介入少的相似的特点，这是美国政权的特点。为防止政府权力滥用，美国宪法明文规定联邦政府的权力，宪法未规定的内容联邦政府不能做，所以说美国政府是个权力有限的政府。在医学教育领域，医学院高度自治，政府只是通过拨款或制定政策来调控医学院，各校发展的自由度大，以致他们充满活力，完全按照学校的意愿发展，教育界精英在学校管理实践中个性的智慧的想法得到完全体现，一旦取得积极效果，就会被其他医学院积极采纳，而这些过程都不需要行政干预和审批，是完全自主自由的，这也是美国医学教育自20世纪20年代以来一直保持世界顶尖水平的原因之一。在继续医学教育领域，政府虽然是有限的介入，但正是由于政府的介入，继续医学教育具有了强制性，制度化。

　　（二）没有全国统一的继续医学教育制度相对美国联邦政府来说，州政府的权力更大，手中握有管理本州的实权，州议会可以制定本州的法律，前提不违反美国宪法，导致美国州与州之间的卫生制度、医学教育制度差距很大，很少有全国步调一致的情况。因此，继续医学教育制度在各州规定也是不一致的，继续医学教育与医生执照挂钩就是由各州分别规定的，而不是全国性的规定。

　　（三）医生与医院的关系松散美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成。美国绝大多数医生是私人开业。独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，其中有三分之一是初级保健医生，三分之二为专科医生。病人需要大型设备诊断或住院治疗时，由开业医生将病人推荐给医院，并分别收取费用。从另一方面也可以看出医生与医院的关系并不紧密。在美国，发生医疗纠纷，患者直接去法院起诉主治医生，而不是医院。因此，美国医生可以接受自费参加继续医学教育活动。

　　（四）继续医学教育制度是一个混合系统美国的继续医学教育制度由专业组织、认证机构、州和地方政府分别发布的自愿和非自愿的政策规定组成。美国的继续教育制度从医生的自发学习，医学组织制定标准，多家学会联合起来开展认证，到相关制度被州和地方委员会认可，一条自愿到非自愿的完整发展线路，政府的作用通过在州执照委员会介入继续医学教育，医生执照的再注册时要求医生定期参加继续医学教育，并且认可了美国医学会的继续医学教育学分认可系统。非官方的专业组织通过制定标准确保了教学质量，通过创建指标来确定医生接受职业发展的数量和类型，监管部门通过监督医疗服务的质量、有效性、安全以及可支付能力来维护公众的利益。医生的主观努力，专业组织的强制标准和政府的要求三者之间的关系将不断发展，在医生职业能力和责任，病人的最大利益以及公众需要这三方面需求上尽可能的保持均衡。

　　三、结语
　　
　　虽然美国政府处于非主导地位，但是政府的介入，使参加继续医学教育从此有了法律保障。虽然政府管理力度不够，但政府总在需要时出现，美国人的实用主义在继续医学教育制度中充分体现，虽然许多继续医学教育制度都是非官方的专业组织和认证组织制定的，政府通过认可专业组织的相关规定，使其具有法律效力。专业组织间也交叉认可，美国医学会规定，经过认证的继续医学教育主办单位举办的继续医学教育活动作为I类学分。许多学会也直接采用了美国医学会的学分认可系统，这就如同将几根细线拧成粗绳一样，将原本的分散的继续医学教育制度适用范围成倍的扩大，实用经济，效果明显。

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