老年煤工尘肺并发肺炎的临床资料回顾

　　老年肺炎是老年人常见病和多发病之一,为老年人群呼吸系统的主要疾病,在老年人的死亡病因中居第四位[1],国内报道,>65岁及>75岁年龄段社区获得性肺炎(com-munity acguired pneumonia,CAP)的发病率分别为1.6‰及11.6‰[2].病死率分布随着增龄而明显增加[3].煤工尘肺由于肺组织弥漫性纤维化造成细支气管狭窄、变形致使支气管引流不畅,患者机体免疫力明显降低,很容易招致病原菌入侵造成肺部感染,并且易发生重症肺炎,预后差,死亡率高.为探讨老年煤工尘肺并发肺炎临床特点、诊疗措施,对我院2011-01-2013-12确诊的186例老年煤工尘肺并发肺炎的临床资料进行回顾性分析,现报告如下.

　　1临床资料

　　1.1一般资料186例老年煤工尘肺患者,均为男性;年龄61~93岁,平均76.2岁;其中壹期煤工尘肺96例,贰期煤工尘肺59例,叁期煤工尘肺31例;均有吸烟史.

　　1.2诊断标准煤工尘肺均由安徽省淮北矿业集团公司尘肺诊断组根据国家1986和2002年尘肺病诊断标准进行诊断.肺炎的诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和1999年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[5]中的诊断标准.

　　1.3基础疾病186例老年煤工尘肺患者均同时合并不同类型慢性基础疾病,肺原性心脏病37例,肺结核46例,高血压病48例,糖尿病23例,脑梗死17例,冠心病19例,恶性肿瘤8例,其他11例.

　　1.4临床特点186例均有不同程度的咳嗽、咳痰,呼吸困难87例(46.8%),意识障碍59例(31.7%),恶心、呕吐72例(38.7%),乏力、纳差45例(24.2%),低血压31例(16.7%),发热47例(25.3%),胸痛17例(9.1%),咯血9例(4.8%),胸腔积液6例(3.2%),少尿38例(20.4%),心律失常39例(21.0%),肺部存在干湿音113例(60.8%).

　　1.5实验室及病原学检查血常规:白细胞升高61例,中性粒细胞高于正常142例.痰培养:所有患者均送检痰标本,其中37例(19.9%)检出病原菌,革兰阴性菌24例(64.9%),革兰阳性菌8例(21.6%),真菌5例(13.5%).所有患者均经胸部X线或CT检查确诊,呈肺纹理增粗、纹理模糊,小点片改变57例,斑片影、大片状渗出改变65例,胸腔积液6例.

　　1.6治疗与转归186例老年煤工尘肺并发肺炎均采用综合治疗,主要治疗措施为抗感染、抗休克、机械通气、祛痰止咳、扩张支气管、纠正水电解质酸碱失衡和营养支持疗法等.121例治愈,23例好转,4例自动出院,38例死亡.

　　2讨论

　　煤工尘肺患者由于肺部广泛纤维化使细支气管扭曲变形、狭窄、痉挛造成支气管引流不畅,以及由于粉尘长期刺激和损害呼吸道黏膜,破坏呼吸道-肺的防御机能,使呼吸道的清除功能下降,分泌物排出困难,痰液不易咳出,为细菌滋生繁殖提供了有利条件,使得煤工尘肺患者易合并肺部感染并且感染症状严重,迁延不愈,病情多变等[6].老年人免疫系统和呼吸道防御功能也减退,并且老年人肺部组织的基础病变十分复杂,多伴发基础疾病,因而肺炎特别是重症肺炎的发生率高,也是老年人死亡的最主要原因之一[7].本组病例临床表现不典型,患者起病初期并非肺部的临床症状及体征,最常见的表现是患者健康状况逐渐恶化,食欲不振、疲乏、倦怠、恶心呕吐、腹泻、精神差乃至意识障碍等,有的表现为原有的基础疾病恶化,导致了老年肺炎的发病时间和持续时间往往较为不确切.

　　老年肺炎的咳嗽、咳痰等呼吸道症状相对较轻,而全身中毒症状及气短或呼吸困难却相对突出[8].实验室检查,血白细胞总数可正常或升高不明显,但中性粒细胞升高多见,提示老年肺炎患者造血功能差及应激反应能力差,导致发生严重感染时周围血白细胞总数不升高,因此不能单纯从血象判断患者是否患有肺炎及评估病情轻重.本组痰培养革兰阴性菌24例(64.9%),革兰阳性菌8例(21.6%),真菌5例(13.5%),以革兰氏阴性杆菌为主,与国内文献报道一致[9].真菌感染相对较多,并且混合感染多见,与老年煤工尘肺基础疾病多、抗生素联合应用以及免疫抑制剂应用关系密切.本组病例并发肺炎后,病情复杂多变,进展快,多为重症,易出现休克、电解质紊乱、酸碱失衡、心律失常等导致多脏器衰竭,死亡率高.本组病人死亡率20.4%.

　　因有基础疾病,平日就有咳嗽、咳痰,肺部感染的初发症状常被忽略,常以非特异性症状发病,如气促、心悸、恶心、呕吐、乏力、纳差等,起病隐匿,不易引起临床医生的重视,而导致漏诊、误诊,延误治疗.因此临床上医务人员应加强对老年煤工尘肺合并肺炎的认识,详细询问病史,认真进行体格检查,早期诊断,一旦明确诊断,应积极治疗.正确选用抗生素,遵循早用、足量、联合、足疗程的治疗原则,对于重症患者在痰培养及药敏结果出来之前可进行经验治疗,可根据本院的病原学特点采用针对革兰氏阳性或阴性球菌的抗生素,在明确肺炎致病菌后再根据药物敏感试验和经验性治疗的效果决定是否调整或更换抗生素,抗菌素联合应用,并且时间适当延长,同时加强营养支持,纠正电解质紊乱、酸碱失衡,稳定内环境,防止多脏器衰竭.通过以上措施,达到早期诊断、早期治疗,以降低死亡率.

　　参考文献:

　　[1]高学祯.226例老年肺炎的临床特点分析[J].中国医疗前沿,2011,6(1):42.

　　[2]陈萍,马壮.老年肺炎的诊治难点与展望[J].中国实用内科杂志,1998,18(10):580-581.

　　[3]黄华瑞.老年肺炎的防治[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):42-44.

　　[4]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

　　[5]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201.

　　[6]马骏.实用尘肺病临床学[M].北京:煤炭工业出版社,2007:286-288.

　　[7]朱迎钢,瞿介明.老年人重症肺炎的难点和临床对策[J].中华老年医学杂志,2008,27(1):1-4.

　　[8]王洪双.老年肺炎患者使用抗生素的特点与合理选用[J].航空航天医药,2010,21(7):125.

　　[9]江玮,蒋海平.老年医院获得性肺炎的病原菌构成与耐药性调查[J].中华医院感染学杂志,2013,23(14):3532-3534.