约有10%左右的上颌窦炎为牙源性，临床上关于牙源性上颌窦炎的诊断具有一定的特殊性，容易漏诊。
尤其在病史不确切，病源牙症状不明显的情况下，更加容易诊断为鼻腔源性上颌窦炎。这就使得在治疗中，治疗不彻底，反复发作，给患者带来不必要的心理及经济负担。本组通过对45例漏诊患者进行分析，探讨早期漏诊原因。
1 资料与方法
1．1 一般资料 收集唐山市中医医院2009年9月至2011年12月间牙源性上颌窦炎患者45例，初期均诊断为鼻腔源性上颌窦炎，其中男27例，女18例;年龄19～68岁，平均年龄43岁。45例中早期在县镇基层医院就诊38例，在市级医院就诊7例，以上患者均在多次复发后到市级三甲医院就诊，同时经口腔科会诊及MSCT检查，确定为牙源性上颌窦炎。
1．2 首诊临床症状及检查 患侧上颌窦区疼痛、头部钝痛，多在下午出现或以下午为重等，部分患者晨起后口内有咸性分泌物，无牙痛病史。发病期间牙痛不明显36例;颌面部疼痛，以致同侧牙痛9例。鼻部表现为都为患侧鼻塞、鼻臭、脓性分泌物。行X线副鼻窦片检查38例，CT检查7例，影像显示窦腔内有密度不均的高密度影。
1．3 复发后检查 多次复发鼻窦炎后，经口腔科会诊，考虑牙源性上颌窦炎，行MSCT检查，扫描范围包括上颌牙根。
2 结果
2．1 MSCT表现 45例牙源性上颌窦炎患者中，牙周感染见密度不均的软组织肿胀，11例。慢性根间脓肿见牙根周围混杂密度影，部分牙根破坏，10例。根尖软组织影及牙槽骨吸收扩大18例(图1)。上颌窦底骨质缺损6例(图2)。
2．2 治疗及预后患者均请口腔科医师会诊，牙根受损严重者予以拔牙，较轻者行根管治疗;同时耳鼻喉科对上颌窦炎进行治疗，部分病例配合鼻内镜下治疗，1年内随访无复发者。
3 讨论
牙源性上颌窦炎多起病慢，病程长，且为单侧发病，除具有一般慢性上颌窦炎的临床表现如鼻塞、头痛、流臭味黏涕、上颌窦区周期性疼痛等外，还有明确的上颌牙痛或牙病治疗史，病源牙多为龋齿、残根，牙齿纵裂，隐裂等，部分可见瘘管，严重者面颊部有肿胀、麻木、疼痛感，甚至有腭部膨隆，伴有牙齿松动等，典型者诊断不难。而症状不典型和病史不确切的上颌窦炎患者，易让耳鼻喉医生忽略牙源性病因。只有在上颌窦炎复发作后或迁延不愈时才注意到牙源性上颌窦炎，而首诊时对于非典型的患者大多漏诊。另一方面早期患者没有上颌窦炎的头痛、鼻塞、嗅觉障碍等症状或这些症状较轻，而以牙痛、牙周肿胀为主要表现时，还易误诊为单纯的牙周疾病。
在未能及时诊断牙源性上颌窦炎的病例中可见:既往及现发病阶段患牙症状不明显、而否认病史的占80%。既往病史不清，现发病阶段鼻窦炎症状明显造成颌面部疼痛，而掩盖同侧牙痛症状的占20%。初期检查影像学都未发现上颌窦底及根尖病变，未能诊断牙源性上颌窦炎。
可见既往病史不明及现发病阶段患牙症状不明显是漏诊牙源性上颌窦炎的主要原因。这类患者对牙病重视程度很差，多在牙病很严重时才就医。因而在牙痛症状不明显、自己不重视的情况下，往往在医生问诊时容易否认有牙病史，加之因鼻窦炎期间病源牙无明确症状而误导医生排除牙源性上颌窦炎。另一方面该类患者曾经有牙痛病史的，但间隔较长，虽然炎症和破坏在继续，但患者不自知，加之鼻窦炎期间无明确牙齿症状的或症状被鼻窦炎症状掩盖的，也容易被忽略而造成漏诊。
同时限于耳鼻喉医生的职业习惯，往往医生大多只关注鼻及鼻窦症状，而很少或从不问及上颌后牙情况。只有在患者牙齿症状明显且与鼻窦炎症状同时存在时，或患者主动提及时，耳鼻喉医生才会关注。这可能与牙源性上颌窦炎发病率低，且与鼻腔源性上颌窦炎治疗方法相近，不需要特别重视，或医生经验不足有关。也可能与专业不同，耳鼻喉医生即不能确定患牙病因，也不能提出针对患牙的治疗方案，在建议口腔科检查时，也被患者以症状不明显而不理解、不接受有关。当然在牙源性上颌窦炎的确诊上，耳鼻喉与口腔的科室合作在诊断和治疗中是非常重要的。
在影像检查方面，X线片因骨组织前后的重叠不能显示上颌窦底的缺损，对于牙根的破坏及与上颌窦底壁的距离和关系也不能准确显示。MSCT在进行上颌窦扫描时，在临床医生不提示考虑牙源性上颌窦炎的前提下，扫描基线一般定位于上颌窦窦腔底部，而且大多不包括上颌窦底壁，这就造成了很多时候上颌后牙牙根，甚至窦腔底壁不能在扫描范围内，更不能发现牙根破坏、软组织增生及上颌窦底壁缺损，从而造成牙源性上颌窦炎漏诊。而在复诊时MSCT检查扫描范围包括上颌牙根，有效的检查出了牙根病变及上颌窦底病变，对牙源性上颌窦炎的诊断起到了决定性作用。
由此可见在上颌窦炎的MSCT检查中，扫描范围包括上颌牙根，是筛检牙源性上颌窦炎的有效方式。在诊断上牙源性上颌窦炎需要与鼻源性上颌窦炎相鉴别。鼻源性上颌窦炎多双侧发病，分泌物少、有恶臭味且多伴有鼻腔解剖结构的异常，而牙源性上颌窦炎多为单侧，临床上可检查到相关的患侧上颌病牙。
不过因为鼻源性上颌窦炎易导致附近的牙齿敏感度增加，牙痛及体检见龋齿特异性不强。所以MSCT检查根尖病变及上颌窦底情况至关重要。
牙源性上颌窦炎还需要与真菌性上颌窦炎及上颌窦肿瘤相鉴别。牙源性上颌窦炎与真菌性上颌窦炎二者鼻腔虽然都会出现不同程度的臭味，但MSCT检查真菌性上颌窦炎上颌窦腔内的密度不均匀，有密度增高的钙化影，同时多伴有上颌窦窦口的扩大。上颌窦肿瘤在MSCT检查中可见到虫蚀样、溶骨样破坏及软组织浸润、脂肪间隙消失等影像学改变，对确诊有重要意义。
在牙源性上颌窦炎的治疗中，关键是及早治疗病源牙，这就需要能及时的确定牙源性上颌窦炎的诊断和明确病源牙。这就要求我们必须密切结合病史，特别是检查上颌牙齿是否有感染性疾病，尤其是牙痛症状不明显的患者。同时在进行MSCT检查时注明牙源性上颌窦炎可能，使得CT医生适当的增加扫描范围以了解上颌窦底及牙根情况，这是确诊的重要依据。
同时临床医生须对患者进行全面检查，综合患者所有情况注意鉴别诊断。牙源性上颌窦炎的早期确诊，对于上颌窦炎的治疗方案选择也起着重要的作用。尤其对于需要拔除上颌后牙的患者，在上颌窦炎的治疗上选择鼻内镜技术下的上颌窦鼻内开窗治疗比传统上颌窦根治能完整的保存上颌窦黏膜，有利于后期恢复。
参考文献
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